Controversias en el manejo de la Hipertensión Arterial Hospital Vargas de Caracas Posgrado de Medicina Interna Servicio de Medicina III Controversias en el manejo de la Hipertensión Arterial Dr. Theodoro Pérez-Gerdel Residente de posgrado

Actuales interrogantes en relación al manejo de la hipertensión arterial ¿Alternativas terapéuticas? Puntos de encuentro entre protocolos: ¿ajustarse a las pautas o individualizar el tratamiento en función a evidencia clínica? ¿Estamos cercanos a las metas terapéuticas?

Perspectivas y expectativas en el tratamiento de la hipertensión arterial Decade in review—hypertension: The past decade in hypertension—facts, hopes, and hypes Nature Reviews Cardiology 11, 633–635 (2014) doi:10.1038/nrcardio.2014.131

68 ensayos controlados aleatorizados Efecto de la disminución de la presión arterial ¿todos deben ser tratados por igual? ¿Todos los grados de hipertensión arterial deben ser tratadas con fármacos antihipertensivos de manera exhaustiva? ¿Cuáles son los niveles a los que la presión arterial deben ser reducidas al máximo? 68 ensayos controlados aleatorizados Se consideran 32 ensayos, 29 sin tratamiento basal y tres con dosis bajas o baja adherencia. Hubo reducciones significativas con independencia del grado de hipertensión, sin tendencia hacia cambios de relación de riesgo con aumento de presión inicial. POTENCIAL REDUCCIÓN DE RIESGO CEREBROVASCULAR Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: Effects at different baseline and achieved blood pressure levels--overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens. 2014 Dec;32(12):2296-304. doi: 10.1097/HJH.0000000000000379.

Efecto farmacológico antihipertensivo y reducción de eventos cardiovasculares ¿La reducción eventos cardiovasculares se debe a la reducción de la presión arterial como factor de riesgo o por propiedades farmacológicas específicas? Gran metanálisis, 55 ensayos aleatorizados, 195.267 pacientes Diferencias PAS/PAD aprox -12 / -5 mmHg fueron acompañadas por reducciones significativas de resultados Reducción significativa de riesgo cerebral y cardiovascular se obtuvieron con los antagonistas de calcio (10 estudios, 30.359 pacientes), IECAS (12 estudios, 35.707 pacientes) y BRA (13 estudios, 65.256 pacientes) La disminución de la PA por todas las clases de antihipertensivos se acompaña de una reducción significativa de los accidentes cerebrovasculares y eventos cardiovasculares mayores Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 4. Effects of various classes of antihypertensive drugs – Overview and meta-analyses. Journal of Hypertension. February 2015 - Volume 33 - Issue 2 - p 195–211 doi: 10.1097/HJH.0000000000000447

Tratamiento antihipertensivo según riesgo cardiovascular ¿Existe suficiente evidencia para justificar el inicio de la terapia antihipertensiva SEGÚN RIESGO CARDIOVASCULAR, como sucede en caso de dislipidemias? Gran metanálisis, 11 estudios participantes, 51.917 pacientes Mientras más factores de riesgo tenían al inicio, MAYOR era el riesgo predicho a los 5 años Disminución RELATIVA de riesgo a los 5 años NO FUE SIGNIFICATIVA SEGÚN CUÁNTO RIESGO TENÍAN INICIALMENTE EN TÉRMINOS ABSOLUTOS, el tratamiento antihipertensivo prevendría mayor número de muertes en los grupos de mayor riesgo cardiovascular al inicio The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Grupo colaborador de ensayistas sobre tratamiento hipotensor. Universidad de Upssala, Suecia. www.thelancet.com Vol 384 August 16, 2014

¿Nos acercamos al inicio de la terapia antihipertensiva en función del riesgo cardiovascular? Los estudios venideros deben generar un enfoque más preciso y rentable para estratificar el riesgo cardiovascular y para estimar el beneficio esperado del tratamiento en pacientes con HTA en fases tempranas Verdecchia, P. Reboldi, G. Risk and decision making in patients with hypertension. Department of Medicine, University of Perugia, Perugia, Italy. www,thelancet.com Vol384 August16,2014

La curva J: una complicación paradójica Nuevas directrices establecen que la PA deberán ser inferior a 140/90mmHg independientemente de las comorbilidades, a excepción del paciente diabético (140/85mmHg) y pacientes de edad avanzada… Ivanovic, B. Tadic, M. When does low normal blood pressure become too low? The J-curve phenomenon. Acta Cardiol 2014; 69(2): 121- 129 doi: 10.2143/AC.69.2.3017292

Relación en forma de J entre presión arterial y morbimortalidad cardiovascular HOT, INVENTS, ACTION, VALUE, ONTARGET, TNT, PROVE IT- TIMI ACCORD-BP, Vamos, ROAD MAP, INVEST subanalysis IST EPESE, SHEP Curva J en la enfermedad hipertensiva con enfermedad arterial coronaria Curva J en Diabetes Curva J en enfermedad cerebrovascular Curva J en el adulto mayor Ivanovic, B. Tadic, M. When does low normal blood pressure become too low? The J-curve phenomenon. Acta Cardiol 2014; 69(2): 121- 129 doi: 10.2143/AC.69.2.3017292

La estadística es la base del avance científico. ¿Cómo afirmar que los hallazgos SOPORTAN el uso de ecuaciones de cálculo de riesgo cardiovascular al inicio del tratamiento? ¿BASADO EN VALORES ABSOLUTOS DE REDUCCIÓN DE RIESGOS Y NO EN VALORES RELATIVOS? La estadística es la base del avance científico.

“Quién no quiere pensar es un fanático; quién no puede pensar es un idiota; quién no osa pensar es un cobarde” Sir Francis Bacon Muchísimas gracias