AMENAZA DE PARTO PREMATURO Rotación Servicio de Obstetricia Hospital Santojanni

DEFINICIONES Amenaza de parto pretermino: Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos con borramiento del cervix uterino del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm, entre las 22 y 36,6 semanas de gestación.

Trabajo de parto pretérmino: Dinámica uterina igual o mayor a la descripta para la definición de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatación de 4 cm. o más. Amenaza de parto inmaduro: presencia de dinámica uterina como en la APP pero entre las 22 y 27,7 semanas de gestación.

FACTORES DE RIESGO Factores preexistentes Antec de 1 o mas partos prematuros Edad <18 o >35 años Nuliparidad o gran multiparidad Anomalías uterinas Incompatibilidad istmico-cervical Malnutrición Exceso laboral

Factores del embarazo actual: Gemelaridad Preeclamsia grave Infecciones (específicas e inespecíficas) Polihidramnios Placenta previa Corioamnionitis

DIAGNÓSTICO Se debe basar en 3 parámetros: Edad gestacional: correlación entre amenorrea, altura uterina y estudios ecográficos. Si existieran dudas se reevaluará mediante biometría fetal. Dinámica uterina: mediante método clínico o monitoreo electrónico, en decúbito lat. izq y durante 20 min. Modificaciones cervicales: se considerarán la posición, borramiento, dilatación cervical y estado de las membranas.

Diagnóstico etiológico: Anamnesis (antec de infección urinaria, partos pretérminos, anemia, nutrición, activ física, etc.) Examen físico completo Examen obstétrico Sedimento urinario Rutina completa de laboratorio + serologías Urocultivo y antibiograma Colposcopia y cultivo de flujo endocervical ECG. Riesgo quirúrgico. Coagulograma Predictores bioquímicos (fibronectina fetal) y medición ecográfica del cuello uterino (embudización).

MANEJO DE LA APP DURANTE LA INTERNACIÓN Uteroinhibición endovenosa La principales metas a corto plazo de la terapia de inhibición del trabajo de parto pretérmino son: Retrasar el nacimiento 24-48 hs para administrar glucocorticoides (“maduración pulmonar”). Transferir a la embarazada a un centro de atención terciaria neonatológica de alta complejidad. “La uteroinhibición endovenosa debe acompañarse de control estricto de la frecuencia cardíaca materna (no superar los 120 latidos/min)”.

Contraindicaciones para la inhibición de la APP ABSOLTAS RELATIVAS Infección ovular Metrorragia Muerte fetal Sufrimiento fetal Malf. incomp. Con la vida Madurez pulmonar fetal comprobada RCIU HTA severa

Terapia tocolítica MEDICACIÓN MEC. DE ACCIÓN DOSIS ISOXUPRINA 2 adrenérgico que ↓ el ca+ ionico 10 amp de 10 mg c/u en 500 cm3 dext 5% goteo inicial de 10 gotas/min SULFATO DE Mg Antagonista del ca+ intracelular 4-5 g (dosis ataque) IV y 2-4 g (dosis mantenimiento) ATOSIBAN Antagonista de receptores oxitocina Bolo IV 300 µg/min hasta 3 hs, >3 hs 100 µg/min TERBUTALINA Idem Isoxuprina 0,25-0,5 mg SC c/ 3-4 hs OXIDO NÍTRICO ↓ el ca+ libre Pach 10 mg trinitrato de glicerol, repetir a la hora RITODRINE 50 µg hasta 300 µg/min max IV NIFEDIPINA Bloq de canales ca+ 5-10 mg SL c/15-20 min INDOMETACINA Inhibición de PG 50-100 mg (supositorio) luego 25 mg VO c/6 hs

Maduración pulmonar La terapia antenatal con corticoides para la inducción de la maduración pulmonar fetal disminuye la mortalidad, el síndrome de distress respiratorio y la hemorragia intraventicular en niños prematuros. Estos beneficios se extienden a edades gestacionales comprendidas entre las 24 y 34 semanas. Esquema terapéutico: - Betametasona 12 mg (6 mg fosfato y 6 mg acetato) IM cada 24 horas por dos dosis.

Antibioticoterapia Los antibióticos no deben ser indicados en forma rutinaria en pacientes con amenaza de parto pretérmino sin evidencia clínica de infección. Se recomienda su administración en la profilaxis para estreptococo  hemolítico (GBS) en aquellas pacientes cuyo resultado de cultivo es positivo o desconocido y presenta los siguientes factores de riesgo: Trabajo de parto pretérmino. Fiebre intraparto. Rotura prematura de membranas igual o mayor a 18 horas. Bacteriuria positiva para estreptococo en el embarazo en curso. Paciente que ha dado a luz un recién nacido con enfermedad invasiva para GBS.

Esquema de tratamiento Para las pacientes sin alergia a penicilina, se recomienda: penicilina G 5.000.000 (IV) como dosis inicial y luego 2.500.000 (IV) cada 4 horas. Régimen alternativo: ampicilina 2g IV como dosis inicial y luego 1 g cada 4 horas hasta el nacimiento. Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia, deben tratarse con clindamicina 900 mg IV cada 8 horas hasta el nacimiento o eritromicina 500 mg IV cada 6 horas hasta el nacimiento.

Criterios para el alta hospitalaria Se otorgará el alta sin otra patología asociada que indique su internación si la paciente al cabo de una semana a partir de la internación –previa deambulación en sala durante 24-48 hs– no reinicia contractilidad uterina, no se constatan modificaciones cervicales respecto de evaluaciones anteriores y presenta una dilatación igual o menor a 3 cm.

Consideraciones especiales El factor mas importante a tener en cuenta, en el momento de tomar la decisión de madurar al feto y de útero inhibir a la madre, es sin duda el peso del feto en ese momento. Hoy se acepta un peso por encima de 1000 gramos, lo cual me asegura un alto porcentaje de supervivencia del feto y de la madre. Cuando se decide no intervenir, se deja progresar esa condición, y la causa mas frecuente de aborto es una corioamnionitis.