MODULO DE REUMATOLOGIA JUAN CARLOS GARCÍA RODRIGUEZ SINDROME DE SJÖGREN MODULO DE REUMATOLOGIA JUAN CARLOS GARCÍA RODRIGUEZ

Definición Es una enfermedad autoinmunitaria crónica de avance lento caracterizada por infiltración linfocítica de las glándulas exocrinas que termina produciendo xerostomía y sequedad ocular. Harrison, Principios de Medicina Interna 17

Patogenia La disminución característica de lagrima y saliva es el resultado de la infiltración linfocitaria y la fibrosis de las glándulas salivales y lagrimales mediado por células T CD4+ y células B Robbins y Cotran, Patología estructural y funcional 7ed

Patogenia Perfil autoinmune: Cerca de 75% de los enfermos tiene factor reumatoide Se detectan ANA en 50 a 80% de los pacientes Sin embargo los mas importantes son anticuerpos contra dos antígenos ribonucleoproteicos SSA-A(Ro) y el SS-B(La) que se encuentran en el 90% de los enfermos Altos títulos de SS-A tienen mas posibilidad de mostrar un comienzo precoz de la enfermedad, una duración mas larga y manifestaciones extraglandulares Robbins y Cotran, Patología estructural y funcional 7ed

Patogenia Asociación HLA La asociación es débil sin embargo existe: HLA-DR3 HLA-DRW52 HLA-DQA1 HLA-DQB1 Robbins y Cotran, Patología estructural y funcional 7ed

Patogenia A pesar de la cantidad de autoanticuerpos no hay evidencia de cual es la causa primaria de la lesión. La lesión inicia por expansión clonal de T CD4+ lo que sugiere estimulación por algún antígeno, la naturaleza de este antígeno no se conoce: - Alfa fodrina? - Agentes virales: VEB? o VHC? Robbins y Cotran, Patología estructural y funcional 7ed

Patogenia Coofactores en la patogenia Factores genéticos - Tendencia familiar: SSA/Ro presente en 21% de familiares en primer grado y 11% en segundo grado. - HLA-DR3 2. Infecciones virales: - VEB - Retrovirus - Hepatitis C - Coxsackie virus Robbins y Cotran, Patología estructural y funcional 7ed

Histopatología La principal lesión es la infiltración linfocítica que consiste en agregados locales de linfocitos alrededor de los ductos o a veces alrededor de todo el lóbulo Existe hiperplasia del epitelio ductal que en conjunto da el aumento de volumen a la glándula Las glándulas salivales y lacrimales son las mas afectadas Robbins y Cotran, Patología estructural y funcional 7ed

Patogenia Vinculación del síndrome de Sjögren a otras enfermedades autoinmunitarias Artritis reumatoide Lupus eritematoso generalizado Esclerodermia Enfermedad mixta del tejido conectivo Cirrosis biliar primaria Vasculitis Hepatitis crónica activa Harrison, Principios de Medicina Interna 17

Clínica Principalmente a mujeres de mediana edad La prevalencia de Sjögren primario es de 0.5 a 1% 30% de los pacientes con enfermedad reumática de presentan Sjögren secundario Clin Dermatol. 2006 Sep-Oct;24(5):393-413

Clínica Queratoconjuntivitis sicca Síntomas: Insidiosos a través de los años Síntomas son mayores por la tarde Sensación de arenilla en los ojos, irritación, prurito, fotofobia, acumulación de filamentos mucosos, ulceración corneal. Paradójicamente no hay incapacidad para llorar Signos: Daño corneal detectado por tinción de rosa de bengala Evidencia de producción disminuida de lagrima detectada por prueba de Schirmer Dilatación de los vasos de la conjuntiva Opacidad corneal y conjuntival Clin Dermatol. 2006 Sep-Oct;24(5):393-413

Clínica Queratoconjuntivitis sicca Clin Dermatol. 2006 Sep-Oct;24(5):393-413

Clínica Xerostomía: Síntomas: Sensación de boca seca, adherencia de comida en las superficies Dificultad para deglutir alimentos Incapacidad para hablar sin interrupciones Disgeusia Signos y complicaciones crónicas Mucosa oral seca, eritematosa y pegajosa Atrofia de papilas filiformes Caries dental Candidiasis oral Otros tipos de infecciones Reflujo laringotraqueal: tos, dolor torácico, insomnio. Esofagitis crónica Nocturia Clin Dermatol. 2006 Sep-Oct;24(5):393-413

Clínica Xerostomía Clin Dermatol. 2006 Sep-Oct;24(5):393-413

Clínica Crecimiento glandular salival y lacrimal Manifestaciones genitourinarias en mujeres Sequedad vaginal Dispareunia Mayor propensión a vaginosis Manifestaciones de vías aéreas superiores: Referidas a nariz, senos paranasales y faringe posterior Cuadros de rinitis no alérgica y de sinusitis Síntomas generales Fibromialgia like Fatiga Defectos cognitivos leves Clin Dermatol. 2006 Sep-Oct;24(5):393-413

Clínica Manifestaciones extraglandulares: INCIDENCIA DE LAS MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES Artralgias o artritis Fenómeno de Raynaud Linfadenopatias Afección pulmonar Vasculitis Afección renal Linfomas Esplenomegalia Neuropatía periférica Miositis 60% 37% 14% 11% 9% 6% 3% 2% 1% Clin Dermatol. 2006 Sep-Oct;24(5):393-413

Diagnostico CRITERIOS INTERNACIONALES PARA CLASIFICAR EL SINDROME DE SJÖGREN I. Síntomas oculares: respuesta afirmativa por lo menos a una de las preguntas siguientes: ¿Ha padecido usted sequedad ocular diaria y persistente por lo menos durante tres meses? ¿Ha tenido usted sensación recurrente de arena en los ojos? ¿Utiliza sustitutos de lagrimas mas de tres veces al día? II. Síntomas orales: respuesta afirmativa por lo menos a una de las preguntas siguientes: ¿Ha sentido diariamente la boca seca durante mas de tres meses? ¿Ha padecido de hipertrofia de las glándulas salivales recurrente o persistente como adulto? ¿A menudo bebe líquidos para ayudarse a deglutir alimentos secos III. Signos oculares: evidencia objetiva de daño ocular que se define como el resultado positivo en por lo menos una de las pruebas siguientes: Prueba I de Shrimer, realizada sin anestesia (<5mm en 5 minutos) Rosa de Bengala o alguna otra calificación con colorante ocular. IV. Histopatología: en las glándulas salivales menores, sialoadenitis linfocítica focal con una calificación. V. Lesiones de las glándulas salivales: evidencia objetiva de daño a las glándulas salivales, que se define por el resultado positivo en por lo menos una de las pruebas siguientes: Secreción salival sin estimulo (<1.5mL en 15 minutos) Sialografía parotidea Gammagrafía de las glándulas salivales VI: Autoanticuerpos: presencia en el suero de SSA/Ro y SSB/La Ann Rheum Dis 2002;61:554–558

Diagnostico CRITERIOS DIAGNOSTICOS CRITERIOS DE EXCLUSION PARA SINDORME DE SJÖGREN PRIMARIO: La presencia de 4 de 6 criterios es indicativa de SS primario siempre y cuando el ítem IV (Histopatológicos) o VI (serológico) estén presentes. La presencia de 3 de los 4 criterios objetivos (que son III, IV, V, VI) PARA SINDROME DE SJÖGREN SECUNDARIO En paciente con una enfermedad potencialmente asociada (por ejemplo una enfermedad del tejido conectivo bien definida, la presencia del criterio I o II mas cualquiera de dos de los criterios III, IV o V es indicativo de síndrome de Sjögren secundario. CRITERIOS DE EXCLUSION Radiación de cuello y cabeza en el pasado Infección por hepatitis C SIDA Linfoma prexistente Sarcoidosis Enfermedad injerto contra huésped Uso de fármacos anticolinergicos Ann Rheum Dis 2002;61:554–558

Diagnostico diferencial del Sindrome de Sjögren INFECCION POR EL VIH Y SINDROME SECO Predominio en varones jovenes Ausencia de SSA/Ro o SSB/La Infiltracion de las gandulas salivales por T CD8 Vinculacion de HLA-DR5 Pruebas serologicas positivas para VIH SINDROME DE SJÖGREN Predominio de mujeres de mediana edad Presencia de autoanticuerpos Inflitracion de glandulas salivales por T CD4 Vinculacion con HLA-DR3 Pruebas serologicas de VIH negativas SARCOIDOSIS Sin predominio Granulomatosis en las glandulas salivales Desconocido Ann Rheum Dis 2002;61:554–558

Tratamiento Harrison, Principios de Medicina Interna 17

Bibliografía Robbins y Cotran, Patología estructural y funcional 7ed Harrison, Principios de Medicina Interna 17 Ann Rheum Dis 2002;61:554–558 Clin Dermatol. 2006 Sep-Oct;24(5):393-413