SINDROME PREMENSTRUAL DOLOR EN GINECOLOGIA DISMENORREA DISPAREUNIA SINDROME PREMENSTRUAL Nancy Elizabeth Cortez Ramírez

DOLOR EN GINECOLOGIA DOLOR Dolor pélvico crónico Dolor pélvico agudo (Más de 6 meses de duración) Dolor cíclico (Ciclo menstrual) Dolor pélvico agudo (Intenso, repentino, evolución corta)

DOLOR AGUDO El carácter del dolor es de utilidad para establecer el diagnóstico: Iniciación rápida: Perforaciones/Isquemia. Cólico (retortijón): Contracción muscular/obstrucción. Generalizado en abdomen: líquido irritante en cavidad peritoneal.

El aparato genital femenino tiene una rica inervación procedente de las últimas raíces dorsales, las lumbares y las sacras, mezcladas con elementos neurovegetativos que forman plexos de naturaleza mixta.

Órgano Segmentos Raquídeos Nervios Periné, vulva, parte inferior de la vagina. S2-S4 Pudendos, abdominogenital menor, abdominogenital mayor, cutáneo, posterior del muslo. Parte superior de la vagina, cuello uterino, segmento uterino inferior, parte posterior de la uretra, trígono vesical, ligamentos uterosacros y cardinales, colon rectosigmoideo, partes bajas de los uréteres. Ramos sacros aferentes que viajan por el plexo pélvico. Fondo uterino, parte proximal de las trompas de Falopio, ligamentos anchos, parte alta de la vejiga, apéndice cecal, intestino grueso terminal. T11-T12, L1 Nervios esplácnicos Toracolumbares a través de los plexos uterino e hipogástrico.

Órgano Segmentos raquídeos Nervios Dos tercios externos de las trompas de Falopio, parte superior de los uréteres. T9-T10 Nervios esplácnicos toracolumbares que pasan por el plexo mesentérico. Ovarios. Nervios esplácnicos toracolumbares que viajan con los vasos ováricos a través de los plexos renal y aórtico, y de los ganglios celiaco y mesentérico.

Transmisión del impulso: Plexo hipogástrico Nervio presacro Plexos de Frankenhauser Fibras del SN Fibras neurovegetativas de los plexos preaórtico y sacro Ligamentos Mackenrodt y uterosacros, en la base del ligamento ancho del útero. NA ON ATP PIV NEUROPEPTIDO Y Neurotransmisores

INERVACIÓN DE LOS ÓRGANOS PÉLVICOS

Inicia en las células del ganglio de la raíz posterior VIA AFERENTE DEL DOLOR Inicia en las células del ganglio de la raíz posterior Pasa al asta posterior de la médula Llegado el impulso al tálamo: significado y la calidad afectiva de la sensación DOLOR REFERIDO

MODALIDADES DEL DOLOR El dolor de origen ginecológico puede ser localizado o irradiado, según el proceso patológico y la posible irritación de plexos o troncos nerviosos contiguos al órgano afectado.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENFERMEDAD O DISFUNCIÓN GINECOLÓGICAS DOLOR AGUDO Complicaciones de embarazo a) Embarazo ectópico roto b) Amenaza de aborto o aborto incompleto c) Degeneración de leiomioma Infecciones agudas a) Endometritis b) Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP aguda) c) Absceso tuboovárico Trastornos de los anexos a) Quiste ovárico funcional hemorrágico b) Torsión de anexo c) Quiste paraovárico d) Ruptura de quiste ovárico funcional o neoplásico

DOLOR PÉLVICO RECURRENTE Mittelschmerz (dolor a mitad del ciclo) Dismenorrea primaria Dismenorrea secundaria CAUSAS GASTROINTESTINALES Gastroenteritis Apendicitis Obstrucción intestinal Diverticulitis Enfermedad intestinal inflamatoria Síndrome de colon irritable CAUSAS GENITOURINARIAS Cistitis Pielonefritis Litiasis ureteral CAUSAS MUSCULOESQUELÉTICAS Hematoma de la pared abdominal Hernia OTRAS CAUSAS Porfiria aguda Tromboflebitis pélvica Aneurisma Angina abdominal

EL DIAGNÓSTICO OPORTUNO DEL DOLOR PÉLVICO ES DE IMPORTANCIA CRÍTICA, PORQUE EL RETRASO PODRÍA INCREMENTAR LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD

HISTORIA CLÍNICA Fecha y carácter de los 2 últimos periodos menstruales ETS y trastornos ginecológico previos Síntomas gastrointestinales Presencia de hemorragia o descarga anormales Antecedentes médicos y quirúrgicos Síntomas de vías urinarias Componente menstrual, sexual y anticonceptivo Antecedentes de dolor ¿Cómo? ¿Momento? Signos de infección

Exploración física Signos vitales EGO (Litiasis) Citología hemática: -Hematocrito (<16% del liquido en saco de Douglas=Quiste ovárico roto) hCG (Embarazo) Sedimentación eritrocítica (Inespecífica, a menudo único dato en EIP) Estudios antigénicos Sangre oculta en heces Laboratorio Ultrasonografía pélvica (Embarazo, torsión de anexos) Estudios radiográficos (Patología gastrointestinal) TC (Tumoraciones retroperitoneales/abscesos) Gabinete

DISMENORREA

DOLOR CÍCLICO: Dismenorrea Primaria y secundaria Trastorno ginecológico frecuente que afecta cerca del 50% de las mujeres que menstrúan.

DISMENORREA PRIMARIA ES EL DOLOR MENSTRUAL SIN PATOLOGÍA PÉLVICA Se manifiesta uno a dos años después de la menarca, época en la que se establecen los ciclos ovulatorios. Afecta a mujeres jóvenes pero puede persistir hasta la 4º o 5º décadas de la vida.

Causa: Aumento de la producción endometrial de prostaglandinas. Compuestos que incrementan en el endometrio secretorio, en comparación con lo que ocurre con el endometrio proliferativo.

BIOSÍNTESIS Y METABOLISMO DE PROSTAGLANDINAS ↓Progesterona en fase lútea Vía de la ciclooxigenasa Enzimas líticas Descarga de fosfolípidos Ácido Araquidónico Pg Tromboxanos

SÍNTOMAS El dolor suele iniciarse horas antes del periodo menstrual o después del mismo, y puede durar 48 a 72 hrs. Similar al experimentado en TP/cólicos suprapúbicos (Dolor lumbosacro, náuseas, vómitos, diarrea, crisis de síncope) Su naturaleza es cólica, mejora con el masaje abdominal, compresión o movimientos del cuerpo.

SIGNOS En exploración física signos viales normales. Región suprapúbica es hipersensible a la palpación. Ruidos intestinales normales. Ausencia de dolor al movilizar el cuello uterino o palpar anexos. Órganos pélvicos normales.

DIAGNÓSTICO Descartar patología pélvica subyacente. Valorar tamaño, forma, movilidad uterina. Confirmar la naturaleza cíclica del dolor.

DISMENORREA SECUNDARIA MENSTRUACIÓN DOLOROSA CON TRANSTORNOS PATOLÓGICOS SUBYACENTES El dolor suele iniciarse 1 a 2 semanas antes de la menstruación, y persiste unos días luego de interrumpirse la hemorragia.

MECANISMOS SUBYACENTES Diversos y se caracterizan por producción excesiva de PG o contracciones uterinas hipertónicas secundarias a obstrucción cervical, tumoraciones intrauterinas o cuerpos extraños.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR CÍCLICO 1. Dismenorrea primaria 2. Dismenorrea secundaria a) Himen imperforado b) Tabique vaginal transversal c) Estenosis cervical d) Anomalías uterinas (malformaciones congénitas) e) Sinequias uterinas f) Pólipos endometriales g) Leiomiomas uterinos h) Adenomiosis (2º) i) Síndrome de congestión pélvica j) Endometriosis (1º) k) DIU (3º) 3. Cíclico atípico a) Endometriosis b) Adenomiosis c) Síndrome de ovario residual d)Formación de quiste funcional crónico

DISPAREUNIA

DISPAREUNIA (Apareamiento Difícil) Dolor genital que ocurre antes del coito, durante el mismo o a continuación en ausencia de vaginismo

Experiencia del Dolor Tensión notable Ansiedad Dificultades interpersonales Experiencia sexual negativa Evasión sexual DISPAREUNIA: Generalizada o situacional, de toda la vida o adquirida.

ES UNA DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES MÁS FRECUENTES QUE ATIENDEN LOS GINECÓLOGOS, Y SE ESTIMA QUE AFECTA A CERCA DE 2/3 PARTES DE LAS MUJERES DURANTE TODA SU VIDA

VALORACION Trastorno psicofisiológico. Historia clínica dirigida hacia la cronología completa. Valoración del impacto sobre la paciente y su compañero.

CAUSAS DEL DOLOR Estimulación de los genitales externos Vulvitis crónica, irritación e hipersensibilidad del clítoris. A nivel del introito Anillo himenal rígido, tejido cicatrizal por reparación de episiotomía, anomalía de Müller, vaginitis por agentes patógenos, irritación, duchas, DIU, insuficiente lubricación y atrofia vaginal. A nivel mediovaginal Vagina acortada de manera congénita, cistitis intersticial y uretritis. Otras Excitación sexual incompleta, EIPC, endometriosis, útero fijo en retroversión, tumoración pélvica, adenomiosis, enfermedad intestinal inflamatoria,SII,relajación pélvica.

FACTORES PSICOLÓGICOS Factores del desarrollo (crianza que atribuyó al sexo sentimientos de culpa y vergüenza). Factores traumáticos (abuso sexual durante la infancia u otro tipo de agresión sexual). Factores de las relaciones (ira o resentimiento contra el compañero).

Lazarus: emplea las siglas (BASIC ID) CASIC IF para describir su criterio multimodal en la valoración de la Dispareunia. VALORACION DE LA DISPAREUNIA Conducta : Técnica deficiente. Afecto: Remordimiento, ira, miedo, vergüenza. Sensibilidad: ¿Dónde ocurre el dolor? Imaginación: ¿Aparecen pensamiento o imágenes negativos que trastornan el disfrute sexual? Cognición: ¿Existen creencias o información errónea que desempeñan una función que socava la participación sexual? Aspectos Interpersonales: ¿De qué manera se comunica la pareja y se relacionan sus miembros en los aspectos sexuales como no sexuales? Fármacos: ¿Se encuentra la paciente bajo alguna medicación que podría disminuirle la lubricación vaginal? Lazarus AA. Dyspareunia: a multimodal psychotherapeutic perspective. In: Leiblum SR,Rosen RC, eds. Principles and practice of sex Therapy, 2nd ed. New York: The Guilford Press, 1989:89-112

SÍNDROME PREMENSTRUAL

SINDROME PREMENSTRUAL La mayoría de las mujeres experimentan cambios de humor y conducta durante la fase premenstrual de sus ciclos. Entre el 3-5% sufren síntomas notables o debilitantes que llegan a justificar el diagnóstico psiquiátrico: disforia premenstrual.

CAMBIOS CONDUCTUALES Considerados inherentes al ciclo menstrual. Acompañados de sentimientos negativos. Relacionados con depresión o trastornos de la personalidad.

SÍNTOMAS Senos inflamados y adoloridos. Acné. Distensión abdominal . Dolor: dolor de cabeza o en las articulaciones. Ganas de comer. Irritabilidad, crisis de llanto, depresión.

TRATAMIENTO Cambios al estilo de vida: Eliminación de la ingesta de cafeína. Interrupción del tabaquismo. Efectuar ejercicios con regularidad. Dieta nutritiva. Dormir lo suficiente. Reducir de manera activa la tensión.