INDUCCIÓNAL PARTO Dr. Mario Baier

INDICACIONES Maternas Fetales Ovulares Preeclampsia Diabetes Colestasis Nefropatías Cardiopatías Enfermedades infecciosas Ovulares Rotura prematura de membranas Fetales Embarazo prolongado Sospecha de macrosomía del feto Malformaciones fetales Feto muerto y retenido Eritroblastosis

CONDICIONES Paciente Psicológicamente Preparada Control Médico Permanente Cuello Maduro Presentación Cefálica de Vértice Sin Desproporción Pélvico Fetal Ausencia de Cicatrices Previas

PUNTAJE DE BISHOP Factores Cervicales Puntos 1 2 3 Consistencia Firme 1 2 3 Consistencia Firme Mediana Blanda Posición Poste- rior Inter- media Anterior Borramiento 0 - 30% 40 - 50% 60 - 70% > 80% Dilatación Cerra- do 1 - 2 cm 3 - 4 cm > 5cm Presentación Movil I Plano I - II II - III

Inducción al Parto Métodos Directos Métodos Indirectos

Métodos Directos Método de Krause Dilatación del Cuello Despegamiento Artificial de las Membranas Ovulares Amniotomía

Métodos Indirectos 17 Beta Estradiol Ocitocina Prostaglandinas

EUTOCOL® (Inductor del parto) Hemisuccinato de 17 Beta Estradiol Frasco ampolla de 10 ml

SYNTOCINON ® (Ocitócico sintético) Ocitocina sintética Frasco ampolla de 1 ml de 5 y 10 UI

Prostaglandinas PgE2 PgF2 Alfa Intracervicales (4 mg en gel) Pesarios (4 mg) Vaginales (tabletas de 3 mg) PgF2 Alfa

MISOPROSTOL (Análogo de la PE1) Mayor estabilidad térmica Menores efectos colaterales Menor costo

MISOPROSTOL INDICACIONES Feto Muerto: 61% HMR: 57% Feto Vivo: 46%

MISOPROSTOL Efectos secundarios Náuseas Vómitos Diarrea Fiebre Escalofríos

MISOPROSTOL Vía Oral Dosis 50 ug Mayor concentración entre los 15 y los 60 minutos Administración cada 2 o 3 horas

MISOPROSTOL Vía Vaginal Dosis 25 ug Máxima concentración entre 60 y 120 minutos Administración cada 6 horas Biodisponibilidad 3 veces mayor que por vía oral

MISOPROSTOL En el Primer trimestre 800 ug vaginal cada 6 o 12 horas

MISOPROSTOL En el Segundo trimestre De 13 a 15 semanas: 400 ug De 16 a 20 semanas: 200 ug Si no hay respuesta duplicar la dosis a las 24 horas

PROLISINA E2 ® Inductor del parto Dinoprostona: 3 mg (4 tabletas vaginales)

PROLISINA E2® Tabletas vaginales de 3 mg cada 6 a 8 horas Concentración máxima a los 30 a 45 minutos No más de 6 mg / día No administrar por más de 2 días

Contraindicaciones de la inducción Absolutas Sufrimiento Fetal Agudo Desproporción Pélvico Fetal Tumores Previos Irreductibles (Canal de parto obstruido) Pelvis Obstruída o Anomalías pelvianas Carcinoma de Cuello Placenta Previa Oclusiva Situación Transversa Presentación Pelviana Presentaciones distócicas

Contraindicaciones de la inducción Relativas Cicatrices Uterinas Gran multiparidad Tumor previo reducible Placenta previa marginal Plásticas Perineales

Complicaciones de la inducción Hiperdinamia Hipertonía Rotura Uterina Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta Sufrimiento Fetal Muerte Fetal Embolia de Líquido Amniótico Partos Precipitados Hemorragias Prematurez Infecciones

PROPUESTA NORMATIVA PERINATAL – TOMO II MINISTERIO DE SALUD REPUBLICA ARGENTINA

MADURACIÓN CERVICAL A) Prostaglandinas Se coloca una tableta de Dinoprostona Prolisina E2® en el fondo de saco vaginal cada 8 hs., máximo 2 tabl. Se evaluará la maduración del cervix dentro de las 6-12 hs de colocada la segunda tableta. Contraindicaciones: hipersensibilidad a las PG: asma, glaucoma, etc. B) 17 Beta Estradiol Se coloca una ampolla de Eutocol ® en 250 cc de Dextrosa al 5% a pasar a goteo abierto, con evaluación del cervix a las 12 hs.

INDUCCIÓN Tratar de reproducir lo mas fielmente posible el parto normal y espontáneo Colocar Ocitocina en un horario que asegure la atención del parto o sus complicaciones por parte del equipo de salud. La dosis necesaria para obtener una determinada contractilidad uterina será mayor cuanto menor sea la edad del embarazo. A las 12 semanas, se requerirán 100 mU/min de Ocitocina, a las 20 sem: 30 mU/min, a las 30 sem. 4 mU/min y desde las 36 semanas 1-2 mU/min

INDUCCIÓN Se diluye 1 unidad de Ocitocina en 500 ml de glucosada al 5% a pasar 10 gotas por min (1mU/min), debiéndose controlar la dinámica uterina cada 30 min.. Si no hay actividad uterina, se duplicará la dosis a razón de 2mU/min, reevaluándola 30 minutos después, continuándose con este esquema hasta un máximo de 8 mU/min, o sea tres duplicaciones. Rara vez la dosis máxima alcanza las 6 duplicaciones (64 mU/min), por lo que deberá emplearse soluciones mas concentradas a los efectos de no sobrehidratar a la paciente.

CRITERIOS DE FRACASO DE LA INDUCCIÓN 1.- Cuando no se ha logrado actividad uterina de trabajo de parto, luego de 8 horas de infusión ocitócica según norma. 2.- Cuando habiendo logrado actividad uterina de trabajo de parto, no se han logrado modificaciones cervicales luego de dos horas de inducción según norma. 3.- Se deberá tener en cuenta que al comienzo del trabajo de parto las modificaciones cervicales son lentas y en consecuencia, difíciles de evaluar.

MISOPROSTOL Para la inducción del trabajo de parto El misoprostol por vía vaginal en dosis mayores de 25 mcg cada cuatro horas fue más efectivo que los métodos convencionales de inducción del T de P, pero con más hiperestimulación uterina Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Misoprostol vaginal para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). Issue 10, 2007. (Traducida de The Cochrane Library, Issue 4, 2006.)

Cesárea repetida electiva planificada versus parto vaginal planificado en mujeres con un parto por cesárea previo Tanto la cesárea repetida electiva planificada como el parto vaginal planificado después de la cesárea para mujeres con una cesárea previa se asocian con daños y beneficios. Las pruebas para estas prácticas de atención se extraen de estudios no aleatorizados. Se necesitan ensayos controlados aleatorios para aportar pruebas más fiables con respecto a los beneficios y daños tanto de la cesárea repetida electiva planificada como del parto vaginal planificado para mujeres con una cesárea anterior. Dodd JM, Crowther CA, Huertas E, Guise JM, Horey D. Cesárea repetida electiva planificada versus parto vaginal planificado en mujeres con un parto por cesárea previo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford.

Amniotomía más oxitocina intravenosa para la inducción del trabajo de parto Son escasos los datos sobre la efectividad y seguridad de la amniotomía y la oxitocina intravenosa . No se pueden hacer recomendaciones para la práctica clínica sobre la base de esta revisión. La amniotomía y la oxitocina intravenosa es una combinación de dos métodos de inducción del trabajo de parto y ambos se utilizan en la práctica clínica. Si se continúan usando es importante comparar la efectividad y seguridad de estos métodos y definir en qué circunstancias clínicas puede ser preferible. Howarth GR, Botha DJ. Amniotomía más oxitocina intravenosa para la inducción del trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford.

Inducción del Embarazo de 41 semanas En comparación con la espera indefinida o de al menos una semana para que el trabajo de parto comience espontáneamente, la inducción del trabajo de parto después de las 41 semanas de gestación está asociada a una reducción en la mortalidad perinatal. Luis Gabriel Cuervo. Inducción del trabajo de parto para mejorar los resultados en mujeres a término o después del término: Comentario de la BSR (última revisión: 28 Diciembre 2006)

Prostaglandina E2 oral para la inducción del trabajo de parto La prostaglandina oral produjo de manera consistente una frecuencia mayor de efectos secundarios gastrointestinales, en particular vómitos, en comparación con los otros tratamientos incluidos en esta revisión. No hubo ventajas claras derivadas del uso de prostaglandinas orales en comparación con otros métodos de inducción del trabajo de parto. French L. Prostaglandina E2 oral para la inducción del trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008)

Inducción del trabajo de parto para la macrosomía fetal presunta La inducción del trabajo de parto para la macrosomía fetal presunta en mujeres no diabéticas no demostró alterar el riesgo de morbilidad materna o neonatal, pero la capacidad de los estudios incluidos para mostrar una diferencia en los eventos menos frecuentes es limitada. Se están realizando ensayos de gran magnitud para abordar esta pregunta. Irion O, Boulvain M. Inducción del trabajo de parto para la macrosomía fetal presunta (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008)

Committee Opinion ACOG Committee on Obstetric Practice Number 342, August 2006 (Replaces No. 271, April 2002) Induction of Labor for Vaginal Birth After Cesarean Delivery ABSTRACT: Induction of labor in women who have had cesarean deliveries may be necessary because of fetal or maternal indications. The potentially increased risk of uterine rupture should be discussed with the patient and documented in the medical record. Selecting women most likely to give birth vaginally and avoiding the sequential use of prostaglandins and oxytocin appear to offer the lowest risks. Misoprostol should not be used in patients who have had cesarean deliveries or major uterine surgery.

Muchas Gracias