COLESTEATOMA ORL 6.-C

Lípidos (colesterol y fosfolípidos) DEFINICIÓN Consiste en la presencia de un saco de tejido escamoso epitelial en el odio medio (detrás de la membrana timpánica) Contiene: Queratina Lípidos (colesterol y fosfolípidos) Bacterias

Clasificación colesteatoma Congénito Adquirido

Localizado dentro de la membrana timpánica o el oído externo Congénito Localizado dentro de la membrana timpánica o el oído externo Se encuentra como una masa blanca aperlada detrás de la membrana timpánica No hay antecedentes de otitis media o disfunción de la trompa de Eustaquio Derlacki y Clemis: «podría ser el resultado de un remanente embrionario del tejido epitelial en el oído» En teoría se cree que la persistencia de la formación epidermoide podría culminar en el desarrollo de un colesteatoma congénito

Hay erosión de los huesesillos Adquirido Primario Se desarrolla en sitios de retracción de la membrana timpánica «zona de ático» La disfunción en la trompa de Eustaquio altera las presiones, provocando deslizamientos de la memb. timpánica Hay erosión de los huesesillos El cúmulo de células escamosas y enzimas en estas bolsas representa las primeras fases en la formación del colesteatoma La perdida de su elasticidad induce a la formación de bolsas de retracción

A través de perforaciones marginales de la membrana timpánica Adquirido Secundario Es debido a un crecimiento de células de epitelio escamoso dentro del oído medio A través de perforaciones marginales de la membrana timpánica

Teoría de invaginación (Vittmaak) Disfunción de trompa de Eustaquio. Fluctuación entre presiones positivas y negativas (membrana de prusaak) provocando inflamación Conllevara a la retracción de la membrana timpánica en la pars flacida. De no resolverse migraran células al interior de la bolsa con la subsecuente formación del colesteatoma. Aireación de mastoides mayor = malo

Teoría de la Metaplasia Infección recurrente o crónica del oído medio. Transformación de epitelio cilíndrico pseudoestratificado por epitelio plano estratificado no queratinizado Asociado también a pseudoma aeruginosa y Staphylococcus

Teoría Migratoria Ruptura de membrana timpánica Proceso infeccioso o debido a un trauma Destruccion del tejido respiratorio por el proceso inflamatorio Migración de celulas del epitelio estratificado sobre superficie denudada de oido Estimulación por contacto

Teoría de Inclusión Papilar Roturas en la membrana basal Crecimiento de epitelio plano estratificado hacia la misma membrana Por procesos inflamatorios en la membrana de prusaak Por expresión de citoqueratina en sitios focales adyacentes Las células planas avanzan hacia el oído medio

CUADRO CLÍNICO Supuración (marrón o amarillenta) con mal olor Sensación de oído ocupado Dolor de oído Mareos Hipoacusia Cefalea Zumbidos Sangrado de oído En la otoscopia es frecuente observa una masa blanca por detrás de la membrana timpánica

DIAGNÓSTICO Historia Clínica Imagen Exploración Física

Historia Clínica Otorrea e Hipoacusia Antecedente de infecciones frecuentes de Oído Medio Otalgia poco usual: Otitis externa Otorrea persistente, purulenta y fétida Audición “normal” Hipoacusia Conductiva o Mixta

Exploración Física Pabellón auricular y región retroauricular Mastoiditis Cirugías previas Limpieza CAE Pólipos Tejido de granulación Membrana timpánica Integridad Retracciones Perforación

Diagnóstico por Imagen TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA. Dx y extensión de la enfermedad Complicaciones y planteamiento quirúrgico Masa homogénea Densidad de tejido blando Erosión ósea en cavidad timpánica y mastoidea Enfermedad inflamatoria en celdillas mastoideas

Otoscopia Estudio audiológico Buscar perforaciones o retracciones En caso de perforación valorar mucosa de oído medio Otoscopia Perforación timpánica hipoacusia no > 15 – 20 dB Afección cadena osicular hipoacusia de 30 – 50 dB Estudio audiológico

TRATAMIENTO Lesiones pequeñas y localizadas Debridación de tejidos necróticos y cera endurecida de forma ambulatoria 5-fluoracilo tópico Estadio de enfermedad Holt Lesiones pequeñas y localizadas Lesiones extensas y profundas Lesiones afecta mastoides Quirúrgico Las opciones de tratamiento pueden dividirse en tres categorías de acuerdo al estadio de la enfermedad según Holt En lesiones pequeñas y localizadas, puede ser suficiente la desbridación de tejidos necróticos y cera endurecida de forma ambulatoria en la consulta combinada con la aplicación continuada de aceite al canal. Algunos autores propugnan la utilización de 5-fluoracilo tópico en el manejo de estas lesiones. Lesiones más extensas y profundas van a requerir un manejo quirúrgico de las mismas, extirpando las zonas afectas de piel y hueso, marsupializando la cavidad resultante. Por último en aquellos casos en los cuales se afecta el hueso mastoideo como el aquí presentado se recomienda ampliar la cirugía a la mastoides. La decisión de qué cirugía mastoidea realizar va a estar condicionada no tanto por la extensión de la lesión sino por los principios de manejo comunes a todos los colesteatomas

Inexistencia residual TRATAMIENTO Objetivos Erradicar Colesteatoma Infeccion Oído seco Sin complicaciones 2ª intervención Audición Inexistencia residual El objetivo de la cirugía del colesteatoma es erradicar la enfermedad para obtener un oído seco y seguro que no condicionará complicaciones posteriores. Debido a esto, la restauración de la audición pasa a un segundo término. La segunda intervencion es a los 6 o 12 meses

Remover porciones óseas del CAE TRATAMIENTO Mastoidectomía abierta (muro bajo) Remover porciones óseas del CAE Obtener un mejor acceso a los espacios del epitímpano y mesotímpano para el manejo de la enfermedad. Permiten exteriorizar los espacios enfermos para evitar periodos de recurrencia Existen varias técnicas quirúrgicas en el manejo del colesteatoma. La elección de cada una de ellas dependerá de la extensión de la enfermedad y del entrenamiento y la experiencia del cirujano para realizarla. Mastoidectomía abierta (muro bajo) El propósito de esta técnica es remover porciones óseas del CAE obteniendo un mejor acceso a los espacios del epitímpano y mesotímpano para el manejo de la enfermedad. Estos abordajes permiten exteriorizar permanentemente los espacios enfermos para evitar periodos de recurrencia

TRATAMIENTO Mastoidectomía radical Erradicar enfermedad extensa del oído medio Remueve el hueso de la pared posterior del CAE para abrir el oído medio, mastoides y epitímpano en una cavidad común. Membrana timpánica, el martillo y el yunque son retirados dejando sólo la porción remanente del estribo. Membrana timpánica no se reconstruye Trompa de Eustaquio: puede ser dejada abierta o puede ser obturada permanentemente con un injerto. Mastoidectomía radical: Es una cirugía para erradicar o exteriorizar enfermedad extensa del oído medio removiendo el hueso de la pared posterior del CAE para abrir el oído medio, mastoides y epitímpano en una cavidad común. Al mismo tiempo la membrana timpánica, el martillo y el yunque son retirados dejando sólo la porción remanente del estribo. La membrana timpánica no se reconstruye y la trompa de Eustaquio puede ser dejada abierta o puede ser obturada permanentemente con un injerto

TRATAMIENTO Mastoidectomía radical modificada Mastoidectomía de muro bajo con timpanoplastia. Intenta preservar o reconstruir del oído medio. La membrana timpánica permanece sana, por lo que ésta y los remanentes de los huesecillos pueden ser preservados. Mastoidectomía radical modificada: Difiere de la mastoidectomía radical en que se intenta preservar o reconstruir del oído medio. Algunas veces, a pesar de la enfermedad, la membrana timpánica permanece sana, por lo que ésta y los remanentes de los huesecillos pueden ser preservados. En la mastoidectomía radical modificada tipo Bondy, el colesteatoma aticoantral se exterioriza sin lastimar la pars tensa o la cadena osicular dejándolas intactas. Este procedimiento es apropiado cuando la enfermedad se extiende de la región de la pars fláccida hacia el antrum. Cuando se requiere de una reconstrucción del oído medio muchos cirujanos aún utilizan el término mastoidectomía radical modificada; sin embargo el nombre correcto del procedimiento sería mastoidectomía de muro bajo con timpanoplastia.

TRATAMIENTO Aticotomía Tipo Bondy Se exterioriza el colesteatoma aticoantral Sin lastimar la pars tensa o la cadena osicular dejándolas intactas. Apropiado cuando la enfermedad se extiende de la región de la pars fláccida hacia el antrum. Remoción de la pared lateral del epitímpano (Scutum) para exponer y exteriorizar colesteatomas limitados al ático. Aticotomía

Colesteatoma de conducto auditivo externo; J. M Colesteatoma de conducto auditivo externo; J. M. Verdaguer, Servicio de ORL. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Universidad Autónoma de Madrid; Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 378-380 http://www.medigraphic.com/pdfs/anaradmex/arm-2007/arm071i.pdf