La combinación de fluticasona+salmeterol una sola vez al día es tan eficaz como la fluticasona 2 veces al día para el mantenimiento del control en pacientes con asma leve The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. Randomized Comparison of Strategies for Reducing Treatment in Mild Persistent Asthma. N Engl J Med 2007; 356: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes Las guías de práctica clínica recomiendan iniciar el tratamiento del asma persistente con corticoides inhalados y rebajar el tratamiento cuando se consigue controlar la enfermedad para evitar en lo posible los riesgos de la medicación. Se ha investigado poco cuáles pueden ser las mejores alternativas a los corticoides inhalados a dosis bajas.

AP al día [ ] Objetivos Estudiar si en los pacientes con asma persistente con buen control con dosis bajas de corticoides inhalados es útil pasar a: –una única dosis al día de montelukast o –una combinación de fluticasona y salmeterol.

AP al día [ ] Diseño (1) Ensayo clínico. Criterios de inclusión (tras 4-6 semanas de tratamiento con fluticasona 100 µg/12 horas): –pacientes ≥6 años –con asma leve persistente (diagnóstico clínico + espirometría [FEV 1 ≥60% del teórico] con prueba broncodiolatadora positiva o prueba de metacolina positiva) –que presentasen un grado de control adecuado (adherencia al tratamiento ≥75% y FEV 1 ≥80% del teórico y puntuación del Asthma Control Questionnaire ≤1,5 puntos) y –que precisaron hacer <16 inhalaciones de la medicación de rescate en las 2 últimas semanas del periodo de tratamiento abierto).

AP al día [ ] Diseño (2) Se les asignó aleatoriamente a recibir durante 16 semanas: –seguir el mismo tratamiento, –montelukast 100 mg al día (50 mg/día en niños) o –una inhalación diaria de una combinación de 100 µg de fluticasona y 50 µg de salmeterol. Para enmascarar el tratamiento recibido cada uno de los grupos recibió un placebo del medicamento alternativo. Se les visitó a las 2 semanas y después mensualmente.

AP al día [ ] Diseño (3) Variable de resultado principal: tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento definido como uno de los siguientes: –visita urgente o ingreso por asma, –tratamiento con corticoides sistémicos, –necesidad de tomar más corticoides inhalados, –un FEV 1 menor en un 20% al inicial, –una disminución del peack-flow >35% por debajo del inicial, –utilización de ≥10 inhalaciones de la medicación de rescate en 2 días consecutivos, –abandono del estudio por parte del paciente por insatisfacción con el tratamiento recibido o –si el médico juzgaba que el paciente debía abandonar el estudio por motivos de seguridad.

AP al día [ ] Diseño (4) Variables secundarias: –medidas de función pulmonar (peak-flow y FEV1), –síntomas de asma, –número de días libres de síntomas y –puntuaciones de escalas de calidad de vida: Asthma Control Questionnaire, mini–Asthma-Specific Quality-of-Life Questionnaire y Asthma Symptom Utility Index. Análisis por intención de tratar.

AP al día [ ] Resultados (1)

AP al día [ ] Resultados (2) Edad media: 31 años. Un 60% eran mujeres. Un 30% habían necesitado tomar corticoides sistémicos el último año. Un 60% tenían rinitis alérgica. El cumplimiento de la medicación fue similar en los tres grupos y osciló entre el 95 y el 100%. El principal motivo de fracaso fue la reducción del FEV1 >20%.

AP al día [ ] Resultados (3) Hazard ratio 1,6; IC95% 1,1 a 2,6; P=0,03 para las montelukast frente a los otros dos.

AP al día [ ] Resultados (4) VariableFF+SM P M frente a F M frente a F+S FEV 1 (% del teórico)91,191,888,80,002<0,001 Puntuación ACQ0,730,710,820,020,004 ≥1 despertar nocturno (%)28 420,040,06 Días sin síntomas (%)85,882,778,70,100,35 Días que precisaron medicación de rescate (%) 18,217,122,90,090,06 Resultados de las variables secundarias.

AP al día [ ] Resultados (5) Más pacientes asignados a los dos tratamientos con inhaladores activos también desearon seguir con el tratamiento que se le había asignado. No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos en el porcentaje de pacientes que peresentaron un efecto adverso grave, ni en la mayor parte de los tipos de efectos adversos leves. Sin embargo, en el grupo montelukast se dieron menos infecciones respiratorias altas.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que: –los pacientes con asma persistente leve que se encuentran bien controlados con dos dosis diarias de fluticasona pueden pasar a una única dosis de fluticasona+salmeterol y –el montelukast fue algo menos eficaz que el anterior, pero suficiente para un elevado porcentaje de pacientes.

AP al día [ ] Comentario (1) El tratamiento del asma tiene como objetivos: –alcanzar y mantener el control de los síntomas de la enfermedad, –mantener el nivel de actividad normal (incluyendo el ejercicio), –mantener la función pulmonar lo más próximo posible a la normalidad, –prevenir las exacerbaciones de la enfermedad, –evitar los efectos adversos de la medicación y –prevenir las muertes por asma.

AP al día [ ] Comentario (2) Para ello, las guías de práctica clínica recomiendan: –establecer una relación médico-paciente fructífera, –identificar y reducir la exposición a los factores de riesgo y –tratar y monitorizar la enfermedad. Se considera que el tratamiento inicial ideal para el asma leve persistente son los corticoides inhalados. La guías recomiendan que éste tratamiento debe ajustarse en función del grado de control de la enfermedad, aumentándolo cuando es insuficiente y reduciéndolo cuando se mantiene en el tiempo. Por lo tanto, es útil plantearse qué alternativas de tratamiento hay en caso de que la enfermedad esté controlada con dosis bajas de corticoides inhalados.

AP al día [ ] Comentario (3) En este estudio, la utilización de una dosis diaria de una combinación de fluticasona y salmeterol ha mostrado la misma eficacia a corto plazo que dos dosis diarias de corticoides inhalados. El montelukast ha sido menos eficaz que estos dos tratamientos. De ello no debe deducirse que el tratamiento combinado sea una alternativa válida ya para los corticoides inhalados en el asma leve.

AP al día [ ] Comentario (4) Hay que recordar que el tratamiento de mantenimiento del asma es un tratamiento a largo plazo, por lo que hay que ser prudente al extrapolar los resultados de este estudio, que sólo ha durado 4 meses. Además, los beta-adrenérgicos de acción larga son un grupo de fármacos cuya seguridad a largo plazo plantea dudas, por lo que se debe ser prudente a la hora de indicarlos si hay otras opciones de tratamiento más seguras.