ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA ASCENDENTE CARDIOCENTRO “ERNESTO CHE QUEVARA” DE SANTA CLARA ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA ASCENDENTE Dr. Luis Monteagudo Lima Especialista de I grado en Medicina Interna. Intensivista. Profesor Instructor del ISCM-VC

Presentación de caso. Se trata del paciente PEAR de 60 años de edad, masculino, raza blanca, de procedencia urbana y médico de profesión. Tiene APP de sufrir de hipertensión arterial sistodiastólica siendo predominante el componente sistólico, padece además de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, tiene como hábito toxico el fumar y por demás está sometido frecuentemente a stress. En su comunidad llevaba tratamiento ambulatorio para la hipertensión arterial con un régimen dietético aceptable, sedantes, clortalidona 25mg diario, atenolol 100mg diario e hipolipemiantes del tipo del PPG.

Cuadro clínico Este paciente comienza en horas de la madrugada con un dolor intenso en la región epigástrica que se le irradiaba hacia la región anterior del cuello, mandíbula y región interescapular acompañado esto de pérdida fugaz de la visión en el ojo derecho, se constataba al examen físico cifra de tensión arterial de 220 con 110 mm de mercurio.

Exámenes complementarios Hemoglobina 13.6 gm % Hematocrito 39 Leucograma 6.3 x 10 -3 Glicemia 6.3 mosm/l Electrocardiograma : Ritmo Sinusal, eje eléctrico a la izquierda, frecuencia cardiaca 62 por min Ecocardiografía Abdominal pone en evidencia la posibilidad de una aneurisma discecante aórtico

Continuación… Rayo X de tórax - Anormal entre un 60 y 90 % de los casos. Ensanchamiento mediastinal. Contornos aórticos irregulares. - Desplazamiento de la tráquea de la línea media. - Aumento de la silueta cardiaca si derrame pericardio. - Derrame pleural si ruptura a pleuras.

Ecocardiografía Presencia de un Flap de íntima con ingreso de doble cañón de escopeta . Insuficiencia Aórtica por doppler a color.

Aortografía Aumento del diámetro en la Aorta Ascendente y su cayado, con presencia de una doble luz que compromete el tronco braquiocefálico común derecho. Paso de contraste al ventrículo izquierdo por insuficiencia aórtica

Teniendo en cuenta la gravedad de este paciente y la correlación entre la clínica y los exámenes complementarios que tienen alta especificidad en la realización del diagnóstico de esta patología se decide internar en sala de cuidados intensivos con el objetivo de mejorar su estado general y llevarlo de urgencia al quirófano, por lo que se administró una infusión de nitroglicerina y se le practica alivio del dolor haciendo una combinación de fentanyl con midazolam.

Durante el acto quirúrgico se evidencia una aorta aumentada de tamaño con disección tipo I de De Backey o tipo A según Standford que se extendía desde el origen de las coronarias hasta el tronco braquiocefálico común derecho

A continuación se le realiza apertura longitudinal de la aorta ascendente comprobándose el sitio de entrada de la disección y la insuficiencia valvular aórtica. Técnicamente se realiza resuspensión de la válvula aórtica en sus comisuras, comprobándose posteriormente la suficiencia valvular y colocación de conducto protésico de Woven Dacron No 26 previa resección aórtica aneurismática desde el plano supra coronario hasta el origen del tronco braquiocefálico común derecho.

Todo este procedimiento se realiza tomando las medidas necesarias para conservar la integridad miocárdica y la protección neurológica lo cual se realiza a través de la máquina de CEC con un tiempo de parada anóxica de 117 min y un tiempo de bypass de 3h con 30 min. La salida de la máquina de CEC se hace exitosamente volviendo el corazón a latir en ritmo sinusal y para lo cual se apoya con la combinación de dobutamina a 10 mcg/kg/min y nitroglicerina a 0,5 mcg/kg/min.

Evoluciona en la UCI con ventilación artificial mecánica prolongada producto de un ARDS en este caso pensamos que obedece a múltiples etiologías. 1.- TBP prolongado. 2.- Politransfusión. 3.- Bioprótesis. 4.- Síndrome de Bajo Gasto Cardiaco. 5.- Sepsis.

Después de una estadía postoperatoria de 20 días el paciente es egresado de la Institución con el tratamiento siguiente: Régimen higieno-dietético. Clortalidona 25 mg diario. Enalapril 20 mg c/12h. Atenolol 100 mg diario. Sedantes. Afortunadamente este paciente una vez sobrepasada la convalecencia se vinculó a la sociedad y a la vida laboral activa.

La disección aórtica es un gran drama, una tormenta por venir; que en manos diestras, oportunas y sabias…, puede quedar en un chubazco. Spencer F C. 1967