CHAGAS CONGÉNITO Bioq. Mariela L. Bayón Bioq. Luciana Montoto Piazza

ENFERMEDAD DE CHAGAS El Mal de Chagas o Tripanosomiasis americana es producido por la infección con Tripanozoma cruzi, parásito unicelular flagelado. Se transmite por diferentes vectores, artrópodos pertenecientes a la familia de los triatomideos: Triatoma dimidiata Rhodnius prolixus Triatoma infestans Existe una amplia diversidad genética en las poblaciones de Tripanosoma cruzi, definiéndose dos linajes mayores: Tipo I → endémico de Norteamérica y América Central Tipo II → endémico del Sur de Sudamérica

Triatoma dimidiata

Rhodnius prolixus

Triatoma infestans

ENFERMEDAD DE CHAGAS Constituye la más importante infección parasitaria de Latinoamérica, tanto en términos de Salud Pública como en impacto socioeconómico. En América Latina están afectadas aproximadamente 16 millones de personas: 8 millones en fase crónica 2 millones presentan cardiomiopatía (PAHO/WHO 2006) Es la principal endemia en nuestro país: ~ 2.33 millones de infectados varios millones en riesgo de contraer la infección. el 40 % de los casos desarrolla miocardiopatía chagásica crónica

CICLO BIOLÓGICO

VÍAS DE TRANSMISIÓN Vectorial Transfusional Transplacentaria o congénita Transplante de órganos Ingesta de parásitos Accidentes de laboratorio

CHAGAS CONGÉNITO Enfermedad causada por el protozoo Tripanosoma cruzi cuya vía de transmisión es transplacentaria.

EPIDEMIOLOGÍA La transmisión transplacentaria depende de dos indicadores epidemiológicos básicos: La tasa de prevalencia de la infección chagásica en mujeres embarazadas La incidencia de la transmisión vertical Tasa de prevalencia en embarazadas 6,5% (zonas endémicas) Tasa de transmisión transplacentaria 3% (0,7-10%)

Procedencia de madres chagásicas de niños estudiados por Chagas congénito en el Hospital General de Niños “Pedro de Elizalde” durante el período 2004-2006

PRESENTACIÓN CLÍNICA Independientemente de la vía de transmisión, la enfermedad de Chagas presenta dos fases:   AGUDA CRÓNICA. Cada una de ellas posee características clínicas y criterios diagnósticos y terapéuticos diferentes.

PRESENTACIÓN CLÍNICA CHAGAS CONGÉNITO FASE AGUDA Duración: 2-4 meses Asintomática 70 % de los recién nacidos infectados Altas parasitemias FASE CRÓNICA Forma indeterminada Forma visceral (30 % de los infectados) Bajas parasitemias y presencia de anticuerpos específicos

Hallazgos clínicos en recién nacidos durante la fase aguda FRECUENTES ( ~40 %) Hepatomegalia Esplenomegalia Ictericia Prematurez Bajo peso Anemia Taquicardia persistente MENOS FRECUENTES ( ~5 %) Hepatitis neonatal Sepsis Miocarditis Meningoencefalitis Edemas Fiebre Exantemas POCO (< 1 %) Megaesófago Megavejiga Neumonitis Calcificaciones cerebrales

IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE CHAGAS CONGÉNITO La detección de la enfermedad en el recién nacido brinda la posibilidad de tratamiento de Chagas agudo que implica curación. La efectividad de las drogas es mayor cuánto menor es la edad a la que se instaura el tratamiento etiológico. Importante reducción: de la morbi- mortalidad asociada a la enfermedad de la posibilidad de transmisión de T. cruzi

DIAGNÓSTICO PRECOZ DE CHAGAS CONGÉNITO Una gestante puede transmitir la infección cualquiera sea la fase de la enfermedad en que se encuentre en embarazos sucesivos en cualquier trimestre del embarazo Investigar: Toda embarazada Todo hijo de madre chagásica

FASE AGUDA FASE CRÓNICA MÉTODOS PARASITOLÓGICOS DIRECTOS EN SANGRE GOTA FRESCA STROUT MICROMÉTODO DE TUBOS CAPILARES MÉTODO DEL MICROTUBO INDIRECTOS XENODIAGNÓSTICO HEMOCULTIVO PCR SEROLOGÍA CONVENCIONAL (SC) HEMAGLUTINACIÓN INDIRECTA (HAI) INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (IFI) ENZIMOINMUNOENSAYO (ELISA) DUPLAS SEROLÓGICAS HAI-ELISA HAI -IFI ELISA-IFI SE UTILIZAN HASTA LOS 10 MESES DE VIDA A PARTIR DEL 3º MES SU SENSIBILIDAD VA DISMINUYENDO RESULTADOS NEGATIVOS NO EXCLUYEN LA INFECCIÓN POSEEN VALOR DIAGNÓSTICO A PARTIR DEL 10º MES DE VIDA

Adaptado del Instituto Nacional de Parasitología

- + + - + - + - + - Madre chagásica recién nacido parasitemia Control parasitológico intratratamiento a los 15 días de iniciado Parasitemia a los 20 días* + - Parasitemia a los 3 meses + - Control postratamiento de la efectividad Duplas serológicas a los 2-6-12-24-48 meses Parasitemia y/o dupla serológica a los 6 meses* T R A M I E N O + - Dupla serológica a los 9-12 meses + - No reactivo ALTA DEL PACIENTE PACIENTE CURADO * Serología a título final

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO OBJETIVOS: Curar la infección Prevenir las lesiones viscerales Disminuir la posibilidad de transmisión de T. cruzi Drogas con probada eficacia y autorizadas: Nifurtimox Benznidazol

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Debe iniciarse tratamiento en todo niño menor de 15 años con infección comprobada, ya sea que se encuentre en la fase aguda o crónica indeterminada. El tratamiento en la embarazada esta contraindicado por el riesgo teratogénico de la medicación. Los actuales criterios de cura exigen negativizar la parasitemia y la serología convencional

Fracción antigénica F 2/3 SEGUIMIENTO DE PACIENTES CHAGÁSICOS TRATADOS MEDIANTE MARCADORES SEROLÓGICOS Proteína F29 Fracción antigénica F 2/3 Porción flagelar del T. cruzi No se encuentra en Leishmania Se expresa en el tripomastigote Es altamente inmunogénica Glicoconjugados anclados a la membrana del T.cruzi Se expresa en el tripomastigote Negativización de la F29 previa a la SC Negativización de la fracción anti F2/3 previa a la SC

Fracción antigénica F 2/3 Proteína F29 Fracción antigénica F 2/3 Menores de 8 meses Mayores de 8 meses

CONCLUSIONES El diagnóstico de Chagas Congénito se realiza detectando el parásito en sangre antes de los 10 meses de vida. Las parasitemias negativas no excluyen la infección. La serología en la detección de Chagas Congénito tiene valor diagnóstico a partir del 10º mes de vida. El diagnóstico precoz permite instaurar el tratamiento temprano. La efectividad de las drogas es mayor cuanto menor es la edad a la que se instaura el tratamiento específico. Los actuales criterios de cura exigen negativizar la parasitemia y la serología convencional. Los marcadores de seguimiento: F29 y F 2/3, acortarían el período necesario para definir curación y alentarían el empleo del tratamiento en la fase crónica

CONCLUSIONES La transmisión congénita del T. cruzi representa un problema de salud pública. La magnitud de la transmisión congénita, y la morbilidad y mortalidad asociadas, justifican el esfuerzo necesario para detectar la infección en las madres y sus bebés.

Ley 26.281 Declárase de interés nacional y asígnase carácter prioritario, dentro de la política nacional de salud del Ministerio de Salud, a la prevención y control de todas las formas de transmisión de la enfermedad de Chagas, hasta su definitiva erradicación de todo el territorio nacional. ARTICULO 4º — Es obligatoria la realización y la notificación de las pruebas diagnósticas establecidas según Normas Técnicas del Ministerio de Salud, en toda mujer embarazada, en los recién nacidos, hijos de madres infectadas, hasta el primer año de vida y en el resto de los hijos, menores de CATORCE (14) años de las mismas madres y, en general, en niños y niñas al cumplir los SEIS (6) y DOCE (12) años de edad, según establezca la autoridad de aplicación.

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