ANESTESIA EN PROCEDIMIENTOS MAYORES DE UROLOGÍA Elvira Calabuig. Mª Ángeles Pallardó. Jose Tatay. Alberto Herranz. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Diciembre de 2005

GENERALIDADES Población de edad avanzada. Requiere orina estéril y profilaxis ATB. Profilaxis tromboembólica. Importancia de la cirugía laparoscópica. Complicaciones derivadas de la posición intraoperatoria. Difícil control de pérdidas hemáticas y diuresis.

Cirugía prostática Cirugía renal Cirugía vesical RTUP. Resección prostática abierta. Prostactectomía por láser. Cirugía abierta. Cirugía laparoscópica. Cirugía renal RTU vesical. Cistectomía simple Cistoprostatectomía +/- uroplastia. Cirugía vesical

CIRUGÍA PROSTÁTICA PREOPERATORIO 50% de pacientes tiene más de 70 años. Patologías asociadas : C-V, metabólicas, respiratorias. Si tto con α-bloqueantes, suprimir 24h antes por riesgo de hipotensión arterial.

PROSTATECTOMÍA RADICAL PRÓSTATA < 80 gr RTU. HBP PRÓSTATA > 80 gr ADENOMECTOMÍA. Baja Morbimortalidad Edad Patología concomitante Hb preoperatoria Reabsorción líquido irrigación asociada CÁNCER PROSTÁTICO (Estadío A y B) PROSTATECTOMÍA RADICAL

(Factores riesgo asociados) ANAMNESIS (Factores riesgo asociados) HBP ADENOCARCINOMA Riesgo tromboembólico alto. Inclusión en programa ahorro hemoderivados. No necesidad de ATB profiláctico. Cama de UCI en función de patología asociada. Profilaxis ATB (cefazolina 1g iv) Profilaxis tromboembólica HBPM si factor de riesgo o cirugía abierta. Optimización del paciente riesgo de hemorragia y coagulopatía.

INTRAOPERATORIO RTU: Compresiones nerviosas. ↑ retorno venoso → ↑Tart. Monitorización habitual. Preferible anestesia subaracnoidea/peridural con nivel sensitivo T10 (no elimina reflejo obturador). Relación directa del sangrado con el peso de la próstata y tiempo de resección. Calentar líquidos de irrigación: evitar hipotermia. Vigilar posibles complicaciones de posición de litotomía. Complicaciones ppales: Sínd de RTU. Perforación vesical Compresiones nerviosas. ↑ retorno venoso → ↑Tart. ↓ capacidad residual funcional.

HTA + bradicardia + manifestaciones de SNC. Síndrome de RTU: M. Clínicas por absorción a circulación de líquido de irrigación. Depende de: Duración de la intervención. Presión (altura) del líquido de irrigación. Senos venosos prostáticos abiertos. Prevención: Tiempo límite 60 min. Altura límite 60 cm por encima de la vejiga (abs 20 ml/min). Limitar extensión de la resección. Drenaje continuo de contenido vesical. HTA + bradicardia + manifestaciones de SNC.

Líquidos de irrigación Isotónico. Sin electrolitos. Estéril. Proporcione buena visión. No caro. Líquidos de irrigación Líquido idóneo Hipotónico. Sin electrolitos. Osmolaridad = 200 mlosmol Toxicidad Solución más utilizada GLICINA al 1.5% - Absorción directa. - Metabolitos.

Etiopatogenia Control: Hipoosmolaridad plasmática. Hiponatremia. Toxicidad de solutos. Etiopatogenia Control: Cálculo sistemático de entradas y salidas del líquido irrigación. 2. Cálculo indirecto en función de niveles de Na+. Vol abs=(Na+preop/Na+ actual x vol extracel)-vol extracel Vol extracel= 20-30% de peso corporal. 3. Añadir a la solución de glicina etanol 1%. Medición del mismo en aire espirado; directamente proporcional a la concentración sérica de glicina e inversamente proporcional a la natremia. A partir de 300 mg/l de etanol, aparece síndrome RTU.

Tratamiento: FINALIZAR INTERVENCIÓN. Administrar O2 100%. Realizar analítica. Hiponatremia leve: Restricción de líquidos + diuréticos. Hiponatremia grave :Reposición de suero salino hipertónico (3%-5%) hasta 120 mEq/l (no más de 12 mEq/l/24h) + diuréticos Si convulsiones: diacepam o midazolam iv. Control de la hipotermia. Corrección de alteraciones analíticas. Los síntomas debidos a la glicina y sus metabolitos desparecen cuando éstos se eliminan.

PROSTATECTOMÍA ABIERTA (ADENOMECTOMÍA) Generalmente se realiza por vía transvesical (suprapúbica). Monitorización habitual. Posición en Trendelenburg. Vía periférica de grueso calibre. Anestesia subaracnoidea con nivel sensitivo en T10 +/- sedación. Vigilar sangrado intraoperatorio. Lavados vesicales postoperatorios para evitar obstrucción por coágulos. ↑ retorno venoso. ↑presión de llenado y gasto cardiaco. ↓CRF. ↑de desigualdad de relación V/Q. Compresiones nerviosas.

PROSTATECTOMÍA POR LÁSER VERDE (KTP) Cistoscopio de doble corriente con fibra de láser dentro (longitud de onda de 532 nm) Evaporación del tejido prostático + coagulación inmediata de vasos sanguíneos. Ventajas: -Intervención sobre próstatas grandes sin necesidad de cirugía abierta→ indicado en ancianos pluripatológicos.

-Reducción de pérdidas hemáticas al mínimo → indicado en anticoagulados/antiagregados. -Utilización de SF → no síndrome de RTU. -Escasas molestias (poca penetrabilidad en tejido prostático). -Sondaje durante 24h. Inconveniente: Mayor duración → anestesia epidural o general.

PROSTATECTOMÍA RADICAL RETROPÚBICA. Monitorización: ECG, Fc, pulsioxímetro, EtCO2, PANI/PAI, BIS, espirometría. 2 vías periféricas de grueso calibre +/- vía central. Posición decúbito supino + hiperlordosis + Trendelenburg. Anestesia general y/o epidural lumbar alta; nivel sensitivo T8. (< pérdidas sanguíneas con a. regional). Difícil control de diuresis. Pérdidas sanguíneas ≈ 1000 ml. : No sistemas de recuperación sanguínea. Hemodilución hipovolémica aguda. Autotransfusión de hemoderivados.

POSTOPERATORIO. Control en URPA, excepto si patología asociada del paciente requiere UCI. Vigilancia de síndrome de RTU. Control de dolor postoperatorio según protocolos; la analgesia vía epidural en prostatectomía retropúbica permite: Analgesia postoperatoria de calidad. ↓ consumo de morfina postoperatoria. ↓ riesgo tromboemobólico (ppal complicación postop). Menor estancia hospitalaria. - Vigilancia de pérdidas sanguíneas. - Vigilancia de obstrucción urinaria aguda por coágulos.

CIRUGÍA RENAL Nefrectomía: abierta o laparoscópica. Parcial Radical Simple Posición quirúrgica: Lumbotomía: vía lateral Laparotomía: vía anterior. Toracoabdominal.

PREOPERATORIO Etiología neoplásica en relación con el tabaco → patología respiratoria y cardiaca frecuente. Síndromes paraneoplásicos. Profilaxis antitrombótica. No necesaria profilaxis ATB. Inclusión en el programa de autotransfusión de hemoderivados. Valorar función renal de riñón a intervenir. Solicitar cama UCI.

INTRAOPERATORIO Monitorización: ECG, Fc, pulsioxímetro, Et CO2, PAI, PVC, BIS. Canalización de vía periférica de grueso calibre, vía venosa central y vía arterial. Anestesia combinada: general + epidural lumbar alta o torácica baja. Nivel sensitivo T6-T7. Posición de lumbotomía. Vigilancia de pérdidas hemáticas. Mantener Tª corporal. Riesgo de lesión pleural. Difícil control diuresis. ↑ CFR de pulmón sup y ↓ en pulmón declive ↓ Microatelectasias + alter. relación V/Q. ↓ retorno venoso y gasto cardiaco. Compresiones nerviosas.

Nefrectomía laparoscópica: Parcial y radical. Inconvenientes Ventajas Menor pérdida sanguínea. Menor estancia hospitalaria. Menor dolor postoperatorio y de consumo de analgésicos. Regreso más rápido a la función normal. Mayor tiempo quirúgico.

Adecuada para pacientes con patología a pesar de los efectos deletéreos sobre función cardiaca y respiratoria. Contraindicaciones absolutas escasas: HT craneal aguda, glaucoma agudo, patología respiratoria y/o cardiaca severa (ppalmente valvular). Posición renal lateral. Monitorización: ECG, Fc, PANI/PAI, pulsioximetría, EtCO2, espirometría, BIS. Premedicación habitual (BZDPN + anti H2). Anestesia general (propofol + relajante musc; mantenimiento con propofol o sevoflurano + remifentanilo) con IOT preferentemente. Analgesia epidural. 2 vías periféricas + canalización arterial +/- vía venosa central. Forzar diuresis con manitol 10-20%, 1-2 g/kg, iv. NEUMOPERITONEO + ABSORCIÓN DE CO2  Efectos C-V: ↓ retorno venoso + ↑R vasc. Periféricas. Efectos respiratorios: ↓CRF en un 20% + ↓distensibilidad toracopulm. alteraciones en V/Q con ↑ de espacio muerto.

POSTOPERATORIO Traslado a UCI. Rx de tórax (posibilidad de neumotórax). Control de Hb/Hto. Control analgésico según protocolos; la analgesia de calidad reduce la dificultad respiratoria y la inhibición de la tos en relación con el dolor  ↓ atelectasias en el hemitórax intervenido. Complicación más frecuente de cirugía laparoscópica: hemorragia.

CIRUGÍA VESICAL RTU VESICAL. -Mismas precauciones y complicaciones que la RTUP. CISTECTOMÍA SIMPLE. -Exéresis de vejiga. CISTECTOMÍA RADICAL + UROPLASTIA. - Relación con el tabaquismo → patología CV y respiratoria. - Cama de UCI. - Riesgo hemorrágico alto.

INTRAOPERATORIO Monitorización: ECG, Fc, pulsioxímetro, EtCO2, PAI, PVC. Vía periférica de grueso calibre. Anestesia combinada general + epidural. Evitar hipotermia. Vigilancia de diuresis. 1º tiempo: aislamiento de segmento ileal + estoma. 2º tiempo: resección vesical radical + abocamiento de uréteres.PRINCIPAL RIESGO HEMORRÁGICO DISMINUIDO POR UTILIZACIÓN DE LIGASURE.

POSTOPERATORIO Traslado a UCI. Vigilancia de diuresis a través de ambos uréteres. Vigilancia de Hb/Hto. Vigilancia de trastornos hidroelectrolíticos (principalmente acidosis metabólica hiperclorémica). Buen control analgésico.