La tolerancia y la seguridad de los anticoagulantes orales en ancianos es peor en las condiciones de uso habituales que en los ensayos clínicos Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C, Henault LE, Regan S. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007; 115: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes El tratamiento con anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular está infrautilizado. Uno de los factores responsables es el miedo de los profesionales a los efectos adversos de la medicación, en especial a las hemorragias. La tasa de efectos adversos observada en los ensayos clínicos es baja, pero se desconoce si es la misma que se da en la utilización de los fármacos en condiciones reales.

AP al día [ ] Objetivos Estudiar la tolerancia del tratamiento anticoagulante oral en ancianos.

AP al día [ ] Diseño (1) Estudio de cohortes. Criterios de inclusión: –≥65 años de edad, –con fibrilación auricular (FA) constatada en ECG y –que habían iniciado un tratamiento con anticoagulantes orales indicado y controlado por el hospital en el que se llevó a cabo el estudio. Se les siguió durante el año inmediatamente posterior al inicio del tratamiento.

AP al día [ ] Diseño (2) Se registraron: –hemorragias mayores (fatal, que requiriese la transfusión de ≥2 concentrados de hematíes o localización crítica), –interrupciones de tratamiento y los motivos de las mismas, –INR en el momento del evento, –otros factores que hubiesen podido contribuir a la hemorragia, –factores de riesgo de AVC y de hemorragia y –medicaciones concurrentes.

AP al día [ ] Resultados (1) Se incluyeron en el estudio 472 pacientes. El 53% eran varones. El 54% tenían una edad >75 años. En un 59% de los casos se indicó por un primer episodio de FA. De los pacientes >80 años: un 90% tenían un riesgo elevado de AVC (escala CHADS 2 ≥2) y un 5% un riesgo elevado de hemorragia.

AP al día [ ] Resultados (2) Un 40% estaban tomando aspirina a dosis de 80 mg/día. El seguimiento fue completo para el 100% de los participantes. Al año de seguimiento: el 65% seguían tomando los anticoagulantes, un 28% habían abandonado el tratamiento y un 3% habían muerto por causas no relacionadas con el tratamiento. La tasa de hemorragias mayores fue de 7,2 por 100 pacientes y año.

AP al día [ ] Resultados (3) P=0,010 INR Días RR 3,31 (IC95% 1,51 a 7,25) RR 19,34 (IC95% 8,3 a 25,3)

AP al día [ ] Resultados (4) El principal motivo de abandono fue: –<80 años: restablecimiento del ritmo sinusal, –>80 años: dudas sobre la seguridad del tratamiento. En el grupo de mayor edad, los abandonos fueron mucho más frecuentes en los primeros 3 meses para igualarse con los más jóvenes posteriormente.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que la tasa de hemorragias en los pacientes de edad es superior a la publicada en los ensayos clínicos llevados a cabo en poblaciones más jóvenes, lo que puede suponer un obstáculo en la instauración de este tratamiento.

AP al día [ ] Comentario (1) Los anticoagulantes orales son un grupo de fármacos que han demostrado ampliamente su eficacia en: –prevención secundaria del tromboembolismo venoso, –prevención del tromboembolismo sistémico en pacientes con prótesis valvulares o con fibrilación auricular y –prevención del AVC, la recurrencia del infarto y la muerte en pacientes con infarto agudo de miocardio. En varios estudios se ha demostrado que muchos pacientes en los que teóricamente estaría indicado no los reciben.

AP al día [ ] Comentario (2) En algunos casos no se prescriben por miedo a sus efectos indeseables, puesto que: –tienen una ventana terapéutica estrecha, –existe una gran variabilidad en la respuesta entre los sujetos y –presentan interacciones con numerosos alimentos y fármacos. La tasa de hemorragias observada en este estudio es netamente superior a la de los ensayos clínicos publicados, especialmente en las personas >80 años.

AP al día [ ] Comentario (3) La indicación del tratamiento anticoagulante en este grupo de población es objeto de debate. Pese a que en todos los estudios el riesgo de hemorragia aumenta con la edad, para algunos autores se debería a la presencia de factores asociados, por lo que, en igualdad de condiciones, el riesgo no sería superior al de pacientes más jóvenes. Este estudio se ha llevado a cabo en un único centro, por lo que sería conveniente disponer de más trabajos llevados a cabo en personas de este grupo de edad para conocer con un mayor grado de precisión el riesgo del tratamiento anticoagulante en ancianos.