Los determinantes sociales de la epidemia de VIH-SIDA en Perú Lima, 11 de noviembre 2014

Plan de la presentación Los determinantes sociales de la salud y de la enfermedad; Los determinantes sociales en el VIH-SIDA; ¿Qué podemos decir de nuevo desde el Perú en torno a los determinantes sociales?; La política, las evidencias y las políticas de las evidencias: ¿qué sabemos y qué necesitamos saber? Mensajes claves;

Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud Fuente: WHO. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Comission on Social Determinants of Health (2007).

Determinantes de la salud: antecedentes La situación de salud está significativamente influenciada por estructuras complejas, integradas y superpuestas, y sistemas económicos conocidos como determinantes de la salud; La posición en la jerarquía social puede influenciar los resultados de salud, p.e., la MI o RMM; Estos factores estructurales definen contextos de vulnerabilidad que contribuye a un mayor riesgo individual de exposición al VIH y otras ITS, o compromete la capacidad de protegerse de la infección.

RMM por departamentos durante periodo 2007 – 2011 Fuente: MINSA-DGE,UNFPA. La mortalidad materna en el Perú, 2002 al 2011

RMM por hemorragias por departamentos entre 2007 – 2011 Fuente: MINSA-DGE,UNFPA. La mortalidad materna en el Perú, 2002 al 2011

Determinantes de la salud en el VIH-SIDA (1) Cambiante panorama de la prevención del VIH hacia un continuum de prevención y tratamiento; Significativo progreso en las estrategias biomédicas; Reconocimiento del rol de las estructuras sociales, aunque predomina más como discursos; Enfoques biomédico y social estructural: no competitivos, sino altamente complementarios, y sinérgicos; Una cambiante salud global y arquitectura del desarrollo, en el que surge la necesidad de un trabajo más integrado La acción a nivel estructural es el espacio “natural” para la confluencia del VIH y la salud global y del trabajo para el desarrollo.

Determinantes de la salud en el VIH-SIDA (2) Las disparidades en torno al VIH/SIDA están vinculadas a una interacción compleja de determinantes sociales y económicos; Para reducir las disparidades sociales, se debe hacer frente a los determinantes sociales de la salud: La identificación de determinantes sociales comunes de la salud de sub-poblaciones desproporcionadamente afectadas por el VIH/SIDA, de modo que las intervenciones integradas puedan ser desarrolladas para hacerles frente o mediar ante ellas.

Estudios de prevención de VIH Efecto (CI) Prime-boost HIV Vaccine (Thai RV144) 31% (1, 51) 1% tenofovir gel (Caprisa 004, Karim et al.) 39% (6, 60) TDF/FTC oral-PrEP en HSH (iPrEx, Grant et al 2010) 44% (15, 63) Circuncisión masculina (MMC) (Orange Farm, Rakai, Kisumu) 57% (42, 68) TDF/FTC oral-PrEP en heterosexuales (TDF2, CDC) 63% (22, 83)* TDF oral-PrEP en parejas serodiscordantes (Parejas PrEP) 62% (34, 78)* TDF/FTC oral-PrEP in serodiscordant Partner (Partners PrEP) 73% (49, 85)* 96% (82, 99)* ART para la prevención (HPTN052) 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% Eficacia Fuente: Adaptado de Abdool Karim SS, et al. Lancet. 2011

¿Qué sabemos y qué necesitamos saber? ¿Qué nueva información necesitamos para identificar lo que sí funciona o no en nuestro medio?; ¿Con qué estudios de adherencia a los tratamientos preventivos contamos?; ¿Cuál es la calidad de atención en los servicios (desde un enfoque de derechos)?; ¿Cuáles son las “evidencias” de la causalidad que sustentan intervenciones para la prevención del VIH en los PpR? “La evidencia de ausencia no es evidencia de ausencia”. ¿Habrá una nueva ENDES de hombres?

Programa presupuestal TBC-VIH/SIDA Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Dirección de Presupuesto Temático, 2013.

Mensajes claves (1) En la última década, el progreso en las tecnologías de prevención ha sido significativo; La efectividad de la expansión del tratamiento y nuevas estrategias de prevención está condicionada por factores sociales (psicosociales, comunitarios, estructurales) Hay mucho que ya se conoce, por lo que ya se puede implementar; Queda mucho por conocer (p.e. la complejidad de los roles de la pobreza, por qué las condiciones favorables no resultan necesariamente en nuevas infecciones, p.e. en HSH en países de altos ingresos); Sigue siendo imperativo localizar a los individuos en sus contextos relacionales, institucionales y sociales al desarrollar, implementar, y evaluar la prevención, el cuidado, el tratamiento, y los esfuerzos de apoyo;

Mensajes claves (2) La complejidad de los arboles causales entre factores macro-sociales y los arreglos institucionales, y los resultados de salud individuales deben ser mejor caracterizados a través de investigación multidisciplinaria; La necesidad de hacer frente a factores estructurales ofrece una oportunidad para avanzar en integrar la respuesta global al VIH en la agenda del desarrollo, oportunidad que no debiera perderse; No es suficiente buscar respuestas tecnológicas a situaciones que no se explican solo por la ausencia de tecnologías; ¿Cómo vincular los instrumentos de gestión de la política pública (p.e. PPR) con marcos teóricos de causalidad más complejos?