ENFERMEDADES EMERGENTES DENGUE LEPTOSPIROSIS HANTAVIRUS

CAMBIO CLIMATICO Y ENFERMEDADES EMERGENTES LOS BOSQUES SON GIGANTESCOS ALMACENES NATURALES DE CARBONO A TRAVES DE LA FOTOSÍNTESIS, ALMACENANDO EL MISMO EN LOS TRONCOS, RAMAS, SUELO Y BIOMASA VEGETAL. AL SER DEFORESTADOS LIBERAN TONELADAS DE DIOXIDO DE CARBONO A LA NATURALEZA.

REPERCUSION DE LAS INUNDACIONES El calentamiento global aumenta la frecuencia y magnitud de las inundaciones incidiendo en la escasez de alimentos y consecuentemente en la desnutrición, incrementando la vulnerabilidad del hombre frente a las enfermedades infecciosas.

Los cambios climáticos y la modificación del suministro de alimentos podrían tener efectos sobre la nutrición y la salud en los pobres de ciertas regiones del mundo, incrementando el número de desnutridos, principalmente en áreas tropicales.

La deficiencia educativa, la pobreza y el hambre, incluida la indigencia, son elementos concurrentes de alta prevalencia para la significación de enfermedades emergentes. El analfabetismo y la falta de educación no permiten alcanzar el progreso de los pueblos y su mejor calidad de vida

Con las migraciones hacia las ciudades se crean comunidades EL HOMBRE Y SU HABITAT Con las migraciones hacia las ciudades se crean comunidades que viven en condiciones higiénicas inadecuadas generando situaciones epidémicas nuevas.

REPRESA HIDROELECTRCA

DEFORESTACION DESCONTROLADA

EXTENSION DE FRONTERAS AGROPECUARIAS

URBANIZACION PRECARIA, NO PLANIFICADA

ALTERACION DE CAUCES HIDRICOS

DESERTISACION DEL ECOSISTEMA

INUNDACION DEL NOE ARGENTINO

MEDIO AMBIENTE Y CULTURA

POBREZA, DESNUTRICION

TRANSMISION VECTORIAL A medida que el globo terráqueo se recalienta, las enfermedades infecciosas transmitidas por mosquitos en sus distintas variedades generan especial preocupación por su rápida proliferación, dispersión y agresividad.

ENFERMEDADES EMERGENTES DENGUE LUEGO DE LA ENFERMEDAD POR HIV/SIDA ES EL MAYOR PROBLEMA DE SALUD DE LAS AMERICAS

SITUACION EN EL MUNDO DE 2.500.000.000 PERSONAS, EL 40% RESIDE EN AREAS ENDEMICAS. CON UNA PROBABILIDAD QUE CADA AÑO 50/100.000.000 PERSONAS TENGAN DENGUE CLASICO Y 250/500.000 DENGUE HEMORRAGICO

SITUACION EN ARGENTINA 1916 BROTE EPIDEMICO. 1926 BROTE EPIDEMICO EN CORRIENTES Y ENTRE RIOS. 1947 EL PAIS PROYECTÓ UN PROGRAMA CONTINENTAL. 1998 BROTE EPIDEMICO EN SALTA (REITERADO ANUALMENTE). 2007 BROTE EPIDEMICO EN CORRIENTES (Ser.3). 2009 EPIDEMIA EN 18 PROVINCIAS Y EN CABA CON 25.000 PACIENTES DENUNCIADOS OFICIALMENTE DE D.F. (Ser.1) Y 9 FALLECIDOS (8/4/09).

Definición El Dengue es producido por un virus (virus del Dengue, familia Flaviviridae), genoma ARN con 4 serotipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4). Transmitido al hombre a través de la picadura de la hembra del mosquito del género Aedes siendo la especie aegypti el principal vector.

Aedes aegypti

Cuadro Clínico del Dengue Clásico Fiebre: Inicio brusco, bifásica > 38º C , llega a los 40º C durante 3 a 5 días puede persistir hasta 7 días,( cede poco con antitérmicos). Cefalea: intensa, constante y se acompaña de dolor retroorbitario provocado por los movimientos oculares. Dolores musculares y articulares: intensos, se la llama por este motivo “enfermedad rompe huesos” toma grandes masas musculares. Síntomas digestivos: dolor abdominal, nauseas, vómitos,diarrea. Síntomas generales como cansancio, perdida de apetito, insomnio. Gingivorragias, epistaxis, hemorragia subconjuntival y petequias; Puede presentarse: rash cutáneo en dos formas: Durante la fase virémica y febril, Erupción secundaria cuando reaparece la fiebre en caso de ser bifásica. En ocasiones encefalitis, especialmente con DEN-2 y DEN-3.

Cuadro clínico de dengue hemorragico Se inicia con los síntomas de un Dengue Clásico. Periodo crítico: cuando disminuye la fiebre, y se instalan los derrames en las cavidades serosas (ascitis o hidrotórax). Primer síntoma y el más importante: intenso dolor abdominal, acompañado por excitación psicomotriz y por hipotensión arterial,(esto se debe al pasaje del líquido intravascular a los espacios intersticiales). Las manifestaciones hemorrágicas empeoran, con sangrado en distintos órganos, principalmente en el aparato digestivo, suele acompañarse de hepatomegalia. La pérdida de liquido intravascular y el aumento del sangrado, son la causa de shock y muerte.

SIGNOS DE ALARMA 1- Dolor abdominal intenso o mantenido. 2 - Vómitos muy frecuentes y abundantes. 3 - Descenso brusco de la temperatura hasta la hipotermia, con decaimiento excesivo y a veces lipotimia. 4 - Irritabilidad, somnolencia, o ambos.

Laboratorio clínico Dengue clínico: solicitar diariamente determinación de hemoglobina, hematocrito y cuenta de plaquetas, con énfasis en el 3° y 5°día y complementándola con la prueba del torniquete y valoración clínica completa, Dengue hemorrágico: solicitar hematocrito y plaquetas cada 8 horas para determinar criterios de hemoconcentración. Se debe solicitar al laboratorio: ·Coagulograma. · Pruebas de función hepática (TGO, TGP, fosfatasa alcalina, proteínas totales, albúmina, bilirrubinas, deshidrogenasa láctica, amilasa pancreática). · Pruebas de función renal (urea, creatinina, nitrógeno ureico).Iono

Además solicitar Rx de tórax: infiltrado pulmonar bilateral (edema pulmonar, derrame pleural). ECO toraco-abdominal: derrame pericárdico, pulmonar y ascitis, con dolor abdominal colecistitis alitiásica ( edema de la pared de la vesícula biliar),así como también edema de páncreas, derrames peri renales, peri hepáticos, subdiafragmáticos. ECG: miocarditis, arritmias.

Criterios de egreso hospitalario Ausencia de fiebre durante 24 horas sin uso de antipiréticos. Mejoría visible del cuadro clínico. Estabilidad del hematocrito. Recuento plaquetario en ascenso, más de 50 000 por mm3. Estabilidad cardiopulmonar.

LEPTOSPIROSIS

La Leptospirosis en una enfermedad infectocontagiosa, aguda y febril causada por una bacteria del género Leptospira que afecta sobre todo a los animales salvajes y domésticos, que sirven como fuente de infección para el hombre. Zoonosis: hombre punto final de la cadena epidemiológica. Carácter ocupacional y de recreación.

Causas del aumento en incidencia Desastres naturales. Expansión de las ganaderías en las zonas tropicales y subtropicales Mayor densidad ganadera lograda con incrementos en las tecnologías de producción animal

Poblaciones enteras pueden estar expuestas en caso de catástrofes naturales o si se contamina su fuente de abasto de agua. Los brotes están frecuentemente asociados con lluvias torrenciales e inundaciones. Bajo estas condiciones las leptospiras son lavadas de la superficie del suelo contaminado con orina y son recolectadas en ríos y charcos.

ARGENTNA INUNDACIONES 2007 Transporte de animales de zonas inundadas a zonas secas

Etiologia Bacteria del Género Leptospira spp, 220 serovares. Forma espiralada, con ganchos en las extremidades, móvil por axostilo. Dimensiones: 0,1 de diámetro por 2-6 de largo. Visualización en microscopia de campo oscuro. Vida libre y parasitaria.

Clasificación Basada en serotipificación: Leptospira interrogans y L.biflexa: descriptos cerca de 220 serovares. Basada en genotipificación: Especies patogénicas: L.kirscheneri , L.interrogans, L.noguchi, L.borgpetersenii, L.santarosai, L.weilli. Especies saprofitas: 7 Grupos

SEROGRUPOS AISLADOS EN LA REPUBLICA ARGENTINA Bovinos: Pomona - Canicola – Hardjo. Ovinos: Castellonis – Pomona. Porcinos: Pomona - Canicola – Tarassovi. Ratas y animales silvestres: Icterohaemorrhagiae - Bataviae - Canicola - Pomona –Grippotyphosa. Humano: Icterohaemorrhagiae - Canicola - Pomona - Grippotyphosa

Portadores de Leptospirosis Mus musculus Rattus norvegicus

El coipo es un importante portador de leptospiras

Otros animales portadores de leptospirosis Cuis (Cavia pamparum) Zorro Colorado Zarigüeya

Relación con animales en estrecha vinculación con ambientes acuáticos OFIDIOS Las Leptospiras requieren para su desarrollo 28 º C lo que permite su crecimiento y reproducción en animales poiquilotermos.

Epidemiología

Puerta de entrada :Piel y mucosas. Vías de eliminación: Renal o genital. Vías de transmisión:  Directa: animales domésticos o silvestres (roedores) enfermos o infectados.  Indirecta: ambiente contaminado (pasto, establo y aguadas), ingestión de alimentos y agua contaminados

Cual es la mayor causa de un brote de una enfermedad zoonótica Incremento de la población urbana y suburbana (mayor probabilidad de conseguir empleos, ausencia de planificación del proceso migratorio) Desarrollo de grandes núcleos urbanos con asentamientos periféricos de alta densidad de población Deficientes condiciones de higiene, abastecimiento de agua potable,alcantarillado, etc.

El hombre está en riesgo de contraer leptospirosis en varias circunstancias Como enfermedad ocupacional. Por actividades acuáticas. Mayor exposición del hombre, al modificar sus actividades ocupacionales o recreativas. En el hogar por roedores o perros. Condiciones epidemiológicas cambiantes (exceso de lluvias, huracanes, incremento o cambio en la población de roedores). Importación de especies nuevas.

Hasta la SE 13 suman 320, de los cuales 144 pertenecen a Santa Fe. Durante el año 2010 las jurisdicciones afectadas por leptospirosis fueron Ciudad de Bs.As.; Entre Ríos; Buenos Aires y Santa Fe. Hasta la SE 13 suman 320, de los cuales 144 pertenecen a Santa Fe.

Cuadro clínico Tiene diferentes formas clínicas de presentación. Síndrome febril, síndrome hemorrágico y síndrome general. Típicamente puede presentarse de 4 formas: Enfermedad parecida a la influenza, Síndrome de Weills: Ictericia, fallo renal, hemorragias y miocarditis con arritmia Meningitis / meningoencefalitis Hemorragia pulmonar con fallo respiratorio

Test de aglutinación microscópico (MAT). Aislamiento: Diagnostico Confirmado, cuando se detectan títulos en incremento, ante los test serológicos específicos, tales como: Test de aglutinación microscópico (MAT). Aislamiento: Hemocultivos: en los 1° 7 días. LCR: entre los 4 y 10 días de la enfermedad clínica. Orina: aislamiento después del 10° día de enfermedad clínica. Inmunofluorescencia y ELISA son utilizados para la detección de leptospiras en muestras de biopsias.

¿QUE HACER? Dada la necesidad de un diagnostico en la primera fase de la enfermedad, es conveniente tener en cuenta los antecedentes de riesgo de la persona: ocupación, si hubo turismo en sitios relacionados con agua, o si se trata de una exposición accidental a agua contaminada con orina de roedores. Para iniciar precozmente el tratamiento y mejorar el pronóstico del enfermo.

Tratamiento Antibiótico: cuando ya se hayan revertido las manifestaciones iniciales de shock, y evaluada la dosis adecuada en función de la diuresis. Penicilina G + Doxiciclina, Amoxiciclina, Cefalosporina, eritromicina. Evidencias clínicas mas recientes pueden apuntar a otros antimicrobianos

Profilaxis vax- SPIRAL® Doxiciclina ha demostrado utilidad como profiláctico en personal militar expuesto temporalmente, 200mg orales una vez a la semana. Vacuna: vax- SPIRAL® Vacuna trivalente desarrollada por el Instituto Finlay contra la leptospirosis humana. Se aplica por vía intramuscular profunda, en dos dosis separadas por un intervalo de 6 – 8 semanas.

Los Hantavirus son causa de dos tipos de enfermedad en el hombre: Fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR). Síndrome Pulmonar por Hantavirus (SPH).

Género Hantavirus: Distribución mundial. Familia Bunyaviridae. Virus prototipo: Hantaan. Esférico de 80 a 110 nm. Genoma trisegmentado. Dentro de la familia Bunyaviridae se reconocen 258 virus: Bunyavirus: Encefalitis de La Crosse. Phlebovirus: Fiebre del Valle del Rift. Nairivirus: Fiebre de Crimea. Hantavirus: FHSR y SPH. Tospovirus

Los Hantavirus son virus RNA, esféricos, con una cubierta lipídica, con un diámetro de entre 80 – 110 nm. En América se han identificado al menos 13 especies de Hantavirus de las cuales 6 causan SPH. Por su cubierta lipídica los Hantavirus son altamente sensibles a blanqueadores, detergentes y antisépticos.

“Ratón de cola larga”. El virus esta presente en orina, saliva y lagrimas de roedores infectados. No existe evidencia de transmisión persona – persona.

HANTA VIRUS

EN ARGENTINA Las evidencias de infección en personas sanas, con Fiebre Hemorrágica Argentina (FHA) o Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA) se remontan a mediados de la década del 80. Diferentes estudios demostraron actividad de Hantavirus en ratas capturadas en los puertos de Buenos Aires y Mar del Plata. En Argentina existen tres focos de Enfermedad Aguda por Hanta.

MECANISMO DE INFECCION No se conocen los efectos o transmisión directa si partículas de mayor tamaño contactan con mucosas. Pequeñas grietas, lesiones de piel y mordeduras serían eficaces, aunque raras, formas de transmisión. Gatos y perros no serían reservorios, aunque pueden llevar roedores infectados y ponerlos en contacto con el hombre. No se conocen a la fecha otros reservorios de mayor movilidad como insectos o aves.

MECANISMO DE ACCION La infección humana, por lo general, está asociada a enfermedad. Aparentemente la vía de transmisión principal es la respiratoria. La orina de roedores infectados recién expulsada es altamente contaminante. La posibilidad de exposición es máxima en lugares cerrados con infestación activa de roedores portadores del virus. Aparentemente la infección humana no muestra predilección por edad, sexo o etnia.

CASO SOSPECHOSO Síndrome gripal: (fiebre > 38° C, escalofríos, mialgias, astenia, cefalea) y sed. Hematocrito elevado, leucositosis con neutrofilia, linfocitos atípicas, plaquetopenia, aumento de LDH, GOT/GPT. Seguido de distress respiratorio de etiología no determinada o infiltrados pulmonares bilaterales, de 72 hs de evolución.

CUADRO CLINICO Incubación: 9-35 días. Fase prodrómica: 1-12 días. Clínica: Fase cardiopulmonar: taquicardia, hipotensión y edema pulmonar. Fase de diuresis. Convalecencia: 2-3 semanas.

CASO CONFIRMADO Caso sospechoso que se confirma por laboratorio especifico, por presencia de Ac Ig M específicos, O incremento de 4 veces o mas en los títulos de Ac Ig G, o positividad de la PCR, Resultados inmunohistoquimicos (+), por la presencia de Ag de Hantaan en muestra de tejidos.

Los casos son mas frecuentes al final del verano y durante el otoño. Los casos recuperados curan sin secuelas. No se evidenciaron casos en contactos en el personal de salud. Los trabajadores rurales son los mas expuestos. La pesca deportiva es la actividad recreativa de mayor riesgo.