EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIOTICO: MANEJO ANESTESICO Residentes de Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia

CASO CLÍNICO Paciente de 24 años de edad Trigestante P2C0V2A0 38+4 semanas de embarazo No antecedentes de importancia

CASO CLÍNICO En trabajo de parto activo hospitalizada para vigilancia del mismo 3 de dilatación

CASO CLÍNICO A las 21:30 presenta bradicardia fetal sostenida súbita, con FCF 60-80ppm Sangrado vaginal abundante Sospecha abruptio de placenta

CASO CLÍNICO Pasan de inmediato a quirófano para cesárea urgente Anestesia general con propofol, succinilcolina y remifentanil, halogenados a 0.5 MAC

CASO CLÍNICO Extracción rápida de neonato sexo femenino apgar 3 al minuto 1 rápida respuesta a maniobras básicas de reanimación Continúan con procedimiento, difícil control del sangrado intraoperatorio Oxitocina 20 UD Metergina 1 ampolla IM

CASO CLÍNICO Hartmann 3500 cc Paciente con relativa estabilidad hemodinámica, taquicardia pero sin hipotensión Logran control de sangrado, cierran y dan por terminada intervención quirúrgica Sangrado total estimado: 2500cc

CASO CLINICO Despiertan paciente Consciente, pálida, taquicárdica Solicitan 2 Ud de GRE para transfusión Pasan a recuperación y llaman a cuidados especiales para comentar posible traslado 20 minutos mas tarde llaman de recuperación

CASO CLÍNICO Paciente estuporosa, desaturada Monitorización electrocardiográfica, O2 suplementario, nuevo bolo de LEV Durante la evaluación paciente entra en paro con ritmo AESP Inician reanimación Catéter femoral, epinefrina, control vía aérea

CASO CLINICO Sale de paro a ritmo sinusal Hematoma en región de herida quirúrgica y sangrado por sitios de venopunción Pasan a cuidados intensivos Inician transfusión de GRE y plasma 1 hora mas tarde nuevamente en paro AESP

CASO CLÍNICO RCCP no exitosa Fallece 1:30 am Solicitan necropsia con fines medicolegales Células escamosas fetales y mucina en pulmón Ausencia de trombos en grandes vasos/corazón

EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIOTICO Evento raro y catastrófico Fisiopatología aún desconocida Sintomatología proteiforme Diagnostico tardío Pobres desenlaces Criterios diagnosticos?

Gringo 227 1998-2003 casos canadiense 180 doce anos ambos casi 3 millones de nacimientos

DEFINICIÓN CASO PROBABLE SINDROME DE EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIÓTICO Hipotensión aguda o paro cardiaco Hipoxia aguda Coagulopatía Inicio durante el trabajo de parto, cesárea, legrado o al menos 30 minutos posterior a evacuación uterina Ausencia de otra condición documentada que explique la sintomatología Conde-Agudelo. AFE: an evidence-based review. Am J Obstet Gynecol November 2009.

EPIDEMIOLOGÍA Incidencia estimada entre 1:8000 inicialmente Series norteamericanas: 1:15.200 Incidencia variable de acuerdo a criterios de inclusión Subregistro de casos no fatales Dobbenga-Rhodes Responding To Amniotic Fluid Embolism AORN Journal June 2009, Vol 89, No 6

EPIDEMIOLOGÍA Mortalidad materna 60% Reportada entre 13.3-84% Mortalidades menores se asocian a criterios diagnósticos mas laxos Causa importante de mortalidad países desarrollados Principal causa de muerte materna en australia y la segunda en EEUU y UK Mortalidad neonatal 20-25% Solo 15% de los sobrevivientes neurológicamente intactos Dobbenga-Rhodes Responding To Amniotic Fluid Embolism AORN Journal June 2009, Vol 89, No 6

HISTOPATOLOGIA Cuadro clínico compatible mas importante que histopatología para establecer diagnostico Escamosas piel, mucnina meconio, grasa del venix casesoso, No trombo visible Liquido amniotico en tejido pulmonar Celulas escamosas epiteliales fetales Mucina Grasa Conde-Agudelo. AFE: an evidence-based review. Am J Obstet Gynecol November 2009.

FISIOPATOLOGIA Pobremente entendida Presencia de mucina y células escamosas fetales circulación pulmonar Inicialmente fenómeno embolico Presencia de células fetales en circulación pacientes sin patología

FISIOPATOLOGIA Cuadro clínico similar al shock anafiláctico Respuesta inmunológica Presencia en liquido amniótico de sustancias procoagulantes y vasoactivas Niveles bajos de C3 y C4

Fenómeno embolico vs inmunológico Liberación masiva de mediadores inflamatorios Niveles bajos de complemento Síndrome anafilactoide del embarazo Ruptura de barreras fisiológicas Venas endocervicales Inserción placentaria Sitios de trauma uterino The list of proposed mediators is extensive and includes histamine,56 bradykinin,58 endothelin, 59,60 leukotrienes,61 and other arachidonic acid metabolites.62 Fenómeno embolico vs inmunológico Gradiente de Presión Gist R Amniotic Fluid Embolism Anesthesia and Analgesia Vol. 108, No. 5, May 2009

CAMBIOS HEMODINAMICOS <30 min Hipertensión pulmonar severa Falla cardiaca derecha Desviacion septum interventricular Hipoxemia incremento en Shunt por vasoconstricción >1hora Falla ventricular izquierda Lesión isquémica Depresión miocárdica directa por LA Estos factores de riesgo se han basado en estudios retrospectivos que no idenfitican claramente la relacion temporal entre ambos eventos, Uno de los estudios es canadiense y el otro americano en el canadiense ademas se asocio la induccion del parto, laceracion cervical o ruptura uterina Respuesta bifásica Gist R Amniotic Fluid Embolism Anesthesia and Analgesia Vol. 108, No. 5, May 2009

COAGULOPATÍA Multifactorial Presencia de factor tisular LA Forma latente del Inhibidor del plasminógeno tipo I Coagulopatía de consumo Activación masiva del complemento

Perozzi K Amniotic Fluid Embolism: An Obstetric Emergency Crit Care Nurse. 2004;24: 54-61

Escamosas piel, mucnina meconio, grasa del venix casesoso,

Cesárea/Parto instrumentado FACTORES DE RIESGO Edad mayor de 35 años Cesárea/Parto instrumentado Placenta Previa Abruptio de placenta Sufrimiento fetal Laceración o ruptura uterina Inducción trabajo de parto Preeclampsia Estos factores de riesgo se han basado en estudios retrospectivos que no idenfitican claramente la relacion temporal entre ambos eventos, Uno de los estudios es canadiense y el otro americano en el canadiense ademas se asocio la induccion del parto, laceracion cervical o ruptura uterina y el americno preeclampsia CAUSALIDAD? Conde-Agudelo. AFE: an evidence-based review. Am J Obstet Gynecol November 2009.

CLÍNICA Intraparto o posparto inmediato 30 minutos Casos reportados hasta 48h posparto 70% casos previo al parto Aborto Trauma en el embarazo Amniocentesis/Amnioinfusion Remoción manual de la placenta

TRIADA DIAGNÓSTICA Premonitorios Hipotensión Nauseas Dolor de pecho Hipoxemia Coagulopatía Premonitorios Nauseas Dolor de pecho Pánico inexplicado 11 de 17 pacientes con embolismo de liquido amnipotico en la serie de casos UK mostyraorn alguno de estos sintomas TRIADA DIAGNÓSTICA

Sospecha diagnostica cuadro clínico sugestivo SIGNOS O SÍNTOMAS FRECUENCIA Hipotensión 100% SFA Edema pulmonar SDRA 93% Paro cardiaco 87% Cianosis 83% Coagulopatía Disnea 49& Convulsiones 48% Atonía uterina 23% Broncoespasmo 15% Hipertensión transitoria 11% Tos 7% Cefalea Dolor de pecho 2% Sospecha diagnostica cuadro clínico sugestivo Durante la gestación y hasta 48 h posparto Casos en los cuales sufrimeinto fetal o coagulopatia hasn sido los sintomas iniciale shan sido reportados Paro cardiaco CID SDRA Falla orgánica multisistémica Gist R Amniotic Fluid Embolism Anesthesia and Analgesia Vol. 108, No. 5, May 2009

HALLAZGOS DE LABORATORIO DIAGNOSTICO C3 <70 mg/dl C4 <16 mg/dl Sensibilidad 88-100% Especificidad: 100% HALLAZGOS DE LABORATORIO Leucocitosis Tp y TPT prolongados Anemia Elevación enzimas cardiacas Anormalidades en el EKG inespecíficas GA: Hipoxemia Laboratorio inespecífico

Aspiración catéter central o venas periféricas

Dilatacion del ventriculo derechi y tronco pulmonar contractilidad normal de l ventroculo izquierdo

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES POSIBLES DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Tromboembolismo pulmonar Embolismo aéreo Bloqueo conductivo alto Anafilaxia Infarto Cardiomiopatia periparto Disección aortica TRALI Hemorragia posparto Eclampsia Conde-Agudelo. AFE: an evidence-based review. Am J Obstet Gynecol November 2009.

TRATAMIENTO Tratamiento de soporte Mantenimiento de la oxigenación Soporte cardiovascular Corrección de la coagulopatía Monitorización completa incluyendo PVC, PAI Catéter de arteria pulmonar/ecocardiografia transesofágica para monitorización de terapia con LEV Casos en los cuales sufrimeinto fetal o coagulopatia hasn sido los sintomas iniciale shan sido reportados

TRATAMIENTO Corrección de la coagulopatia Primera línea de tratamiento: Sangre y plasma Sangrada uterino no controlado: Masaje y oxitócicos Exploración manual uterina Histerectomía J. Thachil, C.-H. Toh / Disseminated intravascular coagulation in obstetric disorders and its acute haematological management Blood Reviews 23 (2009) 167–176

Mejoria dramatica inotropismo y desmonte progresivo de vasopresores con ON recomiendan considerar sildenafil

Dos pacientes claramente coagulopaticas tratadas con factor VII y o embolizacion que sobreviven: Efectividad o amplio espectro de efectividad?

CONCLUSIONES Aun muchas brechas en el conocimiento Reportes y series de casos Alta mortalidad y morbilidad perinatal Posible asociación con el incremento en cesáreas e inducciones del trabajo de parto

CONCLUSIONES Investigación adicional en marcadores séricos de la patología Monitoria hemodinámica estrecha para guiar intervenciones Vasodilatadores pulmonares selectivos y potentes Manejo agresivo de la coagulopatía Casos en los cuales sufrimeinto fetal o coagulopatia hasn sido los sintomas iniciale shan sido reportados

Gracias