Rehabilitación neurológica Dr. Pedro Orlando Mena Quiñones Especialista de 2do grado en Medicina Física y Rehabilitación. CNR Julio Díaz

Rehabilitación neurológica Es un área importante dentro del campo de la medicina física y rehabilitación

Rehabilitación neurológica Las personas con afecciones neurológicas discapacitantes requieren de los servicios del equipo de rehabilitación, y en dependencia de las características del daño pueden presentar : Afectación de la movilidad, ya sea por parálisis centrales y periféricas , o por trastornos del movimiento si existe daño encefálico pueden aquejar también trastornos de: las funciones cognoscitivas ,del habla y la voz, de la conducta, así como de las funciones sensoriales

Rehabilitación neurológica La independencia funcional para realizar las Actividades de la Vida Diaria (AVD) se ve afectada como consecuencia del trastorno de la movilidad y también por daño de funciones cognoscitivas La incontinencia de orina y heces interfiere con la vida social y se presentan en personas que sufren lesiones a nivel de médula espinal , daño encefálico severo y neuropatías autonómicas. La disfunción sexual predominantemente orgánica se ve en personas con daño medular y con neuropatía autonómica

Rehabilitación neurológica Otros problemas son: Depresión, ansiedad, ira, negación Afectación económica Impacto negativo en la vida familiar Impacto negativo en la vida social

Rehabilitación neurológica Ejemplos de afecciones frecuentes del sistema nervioso que son discapacitantes : Enfermedad cerebro vascular Parálisis cerebral Enfermedad de Parkinson Trauma cráneo encefálico Lesión medular Esclerosis múltiple Poli neuropatías

Aspectos de la rehabilitación neurológica Tratamiento postural Reeducación neuromuscular Independencia funcional en AVD Necesidad de ortesis y de ayudas ortopedicas para la marcha (bastones, muletas, andador) así como de dispositivos para las AVD Entrenamiento para la Marcha.

Aspectos de la rehabilitación neurológica Desarrollo de habilidades en el uso de la silla de ruedas. Terapia del habla Cuidados de vejiga e intestino Adecuación psicológica Consejos sexuales Educación del paciente y familiar Rehabilitación profesional Integración social Seguimiento en APS ( Comunidad)

Tratamiento postural en cama Dirigido a prevenir complicaciones secundarias como úlceras por presión y contracturas articulares Persigue el alineamiento correcto de todo el cuerpo Cambio de posición del cuerpo en decúbito cada 2-3 horas las 24 horas El paciente y el familiar deben tomar responsabilidad creciente en los cambios posturales y en los cuidados de la piel.

Tratamiento postural en cama se requieren medios auxiliares de apoyo: almohadas, sacos de arena, rodillos de telas, frazadas, colchas, férulas plásticas o de aluminio

Tratamiento postural en cama Utilizaremos como ejemplo el tratamiento postural de una persona con tetraplejía. Si el paciente presenta una hemiplejía no debe apoyar sobre la parte paralizada, los decúbitos a adoptar serán supino, prono y lateral sobre el lado sano.

Tratamiento postural en cama Se expondrán las posiciones básicas tomando como ejemplo una persona con tetraplejía a Nivel C4.

Decúbito Supino Las piernas se colocan en posición neutra ,las plantas de los pies se apoyaran en una almohada para evitar el equino (como alternativa se colocaran correctores de equino). Las caderas y las rodillas se mantendrán extendidas y para evitar la rotación externa de la cadera se debe colocara una almohadilla o toalla enrollada debajo del trocánter (almohadilla trocantérica) .

Decúbito Supino Las extremidades superiores se colocaran en variadas posiciones para evitar contracturas articulares. Atención particular se le debe dar al hombro que debe adoptar abducción 1-2 horas, 3 veces al día.

Decúbito Supino Existen tres posiciones básicas del hombro 1 abducción a 90 grados del hombro, con ligera rotación interna de brazo, codo flexionado a 90 grados y antebrazo con pronación parcial 2 abducción de 90 grados de hombro, rotación externa de brazo, codo flexionado a 90 grados y pronación de antebrazo 3 ligera abducción de hombro, extensión de codo y supinación de antebrazo

Decúbito Supino Con el fin de lograr un efecto de tenodesis en la mano de individuos con tetraplejía que realizan dorsiflexión activa de muñeca, se colocara una férula estática en dorsiflexión de muñeca y ligera flexión de las articulaciones metacarpo- falángicas e interfalángicas con oposición del pulgar Como alternativa se puede colocar un paño enrollado en la palma de la mano para mantener la posición anteriormente descrita de la misma.

Decúbito Supino Las personas con hemiplejía pueden recibir similar cuidado en la posición de la mano como alternativa se puede utilizar una segunda posición y colocar una férula con dorsiflexión de muñeca, los dedos estarán extendidos en las articulaciones metacarpo-falángicas e inter-falángicas , y el pulgar se coloca en oposición

Decúbito lateral: El brazo que esta debajo se colocará en rotación externa y separado del tórax, la pierna que esta en posición superior se flexionará en cadera y rodilla, se colocará una almohada debajo de la rodilla y del tobillo para evitar el contacto con la pierna de abajo, y la compresión de los testículos.

Decúbito prono: En la etapa aguda de las lesiones medulares cervicales se debe evitar por la bradicardia que ocasiona y el peligro de paro cardiaco (al existir un predominio vagal ) , tambien debido a la disnea producto de la fatiga del diafragma. En los periodos posteriores esta posición resulta útil para mantener la extensión de caderas y corregir contracturas en flexión, así como posterior a la operación de úlceras por presión en regiones sacras e isquiáticas. .

Decúbito prono: Las caderas y las rodillas se mantendrán extendidas Los artejos no deben tocar la pielera de la cama Los pies pueden elevarse ligeramente con un pequeño rollo hecho con una toallita, colocado debajo de la parte anterior del tobillo El brazo se abduce ligeramente, se extiende el codo, el antebrazo se supina y se extiende la muñeca, se coloca una almohadilla o toalla doblada debajo de cada hombro para evitar la anteropulsión

Independencia Funcional El grado de independencia en el funcionamiento de las actividades de la vida diaria (AVD) que debe desarrollar la persona discapacitada depende de las capacidades físicas, y cognoscitivas remanentes, de su voluntad y de la experiencia del equipo de rehabilitación. Esta independencia funcional en las AVD le permite al individuo realizar su vida e integrarse al la sociedad Es por lo tanto un indicador del grado de rehabilitación médica alcanzado

Independencia Funcional Es importante evaluar la Independencia funcional en las AVD, y para esto existen distintos instrumentos de evaluación como el indice de Barthel y el FIM ( functional Independence measurement) por citar dos escalas mundialmente conocidas

Independencia Funcional Aunque las AVD son todas aquellas actividades que realizamos habitualmente en nuestra vida, estas se pueden clasificar en: Actividades en la cama: cambios de posición , sentarse, elevar el troco sobre la cama Higiene: lavarse la cara y las manos, cepillarse los dientes, uso del pañuelo,peinarse Control de vejiga e intestino

Independencia Funcional Comer Vestirse Transferencias Actividades en el sillón Ambulación

Independencia Funcional Si el individuo no puede realizar una o mas de las AVD se impone un entrenamiento especial que se realiza habitualmente en el departamento de terapia ocupacional Para poder realizar este entrenamiento es necesario desarrollar la fuerza muscular, la resistencia y la coordinación de los grupos musculares involucrados en las distintas AVD

Independencia Funcional Además pueden ser necesarios aditamentos especiales para compensar funciones perdidas Ejemplo de estos utensilios o ayudas son las guantillas que permiten el agarre de cepillos de dientes, lápices o cubiertos de mesa con lo que se facilita la realización de tareas tan importantes como la higiene bucal, la escritura y la alimentación

Independencia Funcional transferencias Lograr la transferencia entre la cama y el sillón de ruedas para aquellas personas que no pueden caminar, resulta un eslabón importante para el autovalidismo. Los tipos fundamentales de transferencia sillón- cama son: Transferencia lateral con tabla deslizante Transferencia antero posterior Transferencia lateral sin tabla deslizante

Independencia Funcional transferencias Transferencia lateral con tabla deslizante: Se entrenan en este tipo de transferencia aquellos individuos con pobre equilibrio de tronco y miembros superiores débiles ejemplo paraplejías altas o tetraplejías C6/C8 La cama y el asiento del sillón de ruedas deben estar debe estar a la misma altura

Independencia Funcional transferencias Transferencia antero posterior La realizan aquello pacientes con mejor equilibrio de tronco y con fuerza muscular normal en miembros superiores La cama y el asiento del sillón de ruedas deben estar debe estar a la misma altura Se requiere que no exista contractura en flexión de rodilla ni espasmos flexores de miembros inferiores.

Independencia Funcional transferencias Transferencia lateral sin tabla deslizante Se requiere buen equilibrio de tronco y excelente desarrollo de la fuerza muscular de miembros superiores. La cama y el asiento del sillón de ruedas deben estar inicialmente a la misma altura. Individuos jóvenes con potente desarrollo de tren superior y buen entrenamiento pueden realizarla con alturas diferentes entre la cama y el sillón de ruedas

Independencia Funcional transferencias Otras transferencias importantes a entrenar son: Transferencia sillón retrete Transferencia sillón bañadera Transferencia sillón automóvil Transferencia sillón suelo

Sillón de rueda Constituye un puente a la vida Permite la locomoción en aquellas personas que no pueden caminar Los sillones de ruedas pueden ser, de propulsión manual o eléctrica El paciente y el familiar deben estar bien familiarizados con el sillón de ruedas

Sillón de rueda El sillón estándar de propulsión manual consta de las siguientes partes Empuñadura de empuje Rueda Aro de propulsión Barra de elevación Respaldar Brazo Defensa lateral asiento Rueda delantera o libre Reposa pies

Sillón estándar

Sillón de ruedas para tetrapléjicos

Ortesis Dispositivo ortopédico aplicado externamente a una región del cuerpo para: mantener la alineación , prevenir o corregir deformidades Asistir en el movimiento

Ortesis Estáticas Funcionales

Ortesis Cervicales collarin, minerva, HALO Tronco ortesis toracolumbares Miembros superiores ortesis estáticas y ortesis dinámicas Miembros inferiores Ortesis de tobillo-pie, ortesis de rodilla- tobillo- pie, ortesis de cadera-rodilla-tobillo-pie

Ortesis de Ms Is ortesis bivalva

Ortesis de tobillo -pie

Ortesis larga articulada de rodilla-tobillo-pie

Ayudas de marcha Andadores Muletas bastones

Andador estándar Andador de 4 puntos de apoyo y regatones Se indica en personas con equilibrio pobre

muletas Muletas axilar regatón

Muletas axilares Los codos forman 160 grados al agarrar las muletas Apoyan en el suelo a una distancia de 6 pulgadas lateralmente a los pies Peligro de compresión del plexo braquial

Bastón andador Se indica en la fase inicial del entrenamiento de marcha individuos con equilibrio pobre Se usa para apoyar contralateralmente al lado afectado

Muletas de cuatro puntos

Bastón de un punto

Principios en el uso de muletas ALTURA : En la muleta axilar, se mide desde el pliegue anterior de la axila hasta el maleolo interno ( lo que queda hasta el piso es para que la muleta no se apoye en la axila), En la muleta de antebrazo se mide desde el olècranon hasta el suelo y la empuñadura debe de quedar a la altura del trocánter mayor

Principios en el uso de muletas El paciente debe apoyar todo el peso sobre las muletas, ejerciendo presión con su brazo y manos extendidas en la empuñadura de las muletas.

Principios en el uso de muletas Cuando el paciente está de pié las muletas deben estar ligeramente anguladas por fuera del cuerpo y apoyadas a unos 10 cms aproximadamente del pie, las muletas se sujetan al cuerpo por intermedio de los aductores del hombro y no por presión de la muleta en el interior de la axila. La presión sobre el axila conlleva el riesgo de lesión del plexo braquial

Principios en el uso de muletas La empuñadura de las muletas de antebrazo debe quedar a la altura del trocanter mayor Cuando se utiliza una sola muleta o bastón esta debe utilizarse contralateralmente a la pierna afectada (o de la más afectada)