Dr. Enrique P. Spandau   Docente UBA. Especialista en Ginecología y Obstetricia Experto en Procreación Responsable. Secretario CD AASSER * Entre Ríos 1165 – Bella Vista (1661) – Buenos Aires Tel. (54) (11) 4666 1931 e-mail: espandau@intramed.net * Asociación Argentina por la Salud Sexual y Reproductiva

Anticoncepción Hormonal Combinada Dr. Enrique P. Spandau AASSER

Anticoncepción Hormonal Fuentes OMS Programa de Salud Reproductiva IPPF (Fed. Int. Planificación Familiar) Grupo Internacional para Asesoramiento Médico Univ. Johns Hopkins Facultad de Salud Pública Ministerio de Salud Nación Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable

Biomédico

Anticoncepción Hormonal Mecanismo de Acción HIPOTÁLAMO GnRH HIPÓFISIS FSH LH OVARIO MOCO CERVICAL

Anticoncepción Hormonal Efectos adversos Cefaleas Modificaciones de la libido Alteraciones del sangrado Molestias gástricas Retención de agua y sodio Tensión mamaria Variaciones del peso Intolerancia a los lentes de contacto Cloasma

Anticoncepción Hormonal Contraindicaciones Absolutas Embarazo Procesos tromboembolicos o cardiovasculares Trastornos severos de la función hepática Carcinoma de mama Cefalea migrañosa

Anticoncepción Hormonal Contraindicaciones Relativas Edad Tabaquismo Hipertensión Arterial Enfermedades Metabólicas Dos asociadas = absoluta

Si la usuaria contesta NO a todas las preguntas, puede usar los ACHC Lista de Verificación para el inicio de Anticonceptivos Hormonales Combinados Por favor haga todas las siguientes preguntas a la clienta y marque la casilla correcta. No Sí ¿Está su menstruación retrasada y cree usted que podría estar embarazada actualmente? ¿Está actualmente amamantando a un bebé que tiene menos de seis meses de haber nacido? ¿Fuma cigarrillos y tiene más de 35 años de edad? ¿Tiene dolor de cabeza recurrente y severo, a menudo en un lado o pulsátil, que le causa náuseas y empeora con la luz, el ruido, o el movimiento? ¿Tiene presión sanguínea alta? ¿Ha tenido alguna vez un derrame cerebral, un coágulo en las piernas o en los pulmones, o un ataque cardíaco? ¿Tiene diabetes (azúcar en la sangre)? ¿Tiene o ha tenido cáncer de mama? ¿Tiene una enfermedad del hígado grave o ictericia (piel u ojos amarillentos)? ¿Toma con regularidad píldoras para la tuberculosis (rifampicina, rifabutin) o para convulsiones (ataques), para HIV (ritonavir) ? Si la usuaria contesta NO a todas las preguntas, puede usar los ACHC Si la usuaria contesta SÍ a cualquiera de las preguntas, derive a un profesional. Entregue condones para que los use mientras tanto.

Anticoncepción Hormonal Combinada Riesgo de muerte por diferentes causas (Gran Bretaña) Diez cigarrillos diarios 1 en 200 Embarazo, parto, puerperio 1 en 4600* Influenza 1 en 5 000 Accidente tránsito 1 en 8 000 Accidente en el hogar 1 en 26 000 Accidente laboral 1 en 43 500 Asesinato 1 en 100 000 Accidente ferroviario 1 en 500 000 ACH combinados 1 en 1/2 a 1 millón British Medical Assoc.-The Practitioner * OMS 2013

Suministro

Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable - ANEXO 1 Importancia de los procedimientos previos a la provisión de métodos anticonceptivos TENSIÓN Examen de Examen Laboratorio Laboratorio Consejería PELVIANO PAP MAMAS general para ITS Asepsia ARTERIAL (1) A C C A C D B A DIU Por antec.: A C AC Hormonal (Oral-IM) A B B C C D C Implantes e I.M.: A C A C C C D C C Barrera Diafragma A Abstinencia A C C C C D C C Modificado de OMS - Esc. Salud Pública - Johns Hopkins, por AASSER y CELSAM Clase A: Indispensable para el uso seguro / inocuo del método anticonceptivo. Clase B: En algunos casos, para optimizar el uso seguro/ inocuo del anticonceptivo, puede no ser apropiado en todas las situaciones. Clase C: Apropiado para acciones preventivas de salud, pero no se relaciona con el uso seguro / inocuo del método anticonceptivo. Clase D: Irrelevante para acciones preventivas en salud o para el uso seguro / inocuo del método anticonceptivo. (1) con espéculo y bimanual

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL Examen genital previo de rutina Baja tasa para detección de enfermedades Generan ansiedad y preocupación en las mujeres Se convierten en barrera para solicitar asesoramiento Efectuar sólo cuando la historia médica lo sugiere OMS recomienda sólo medición de presión arterial Boletín Médico IPPF - Febrero 2003

Suministro de Métodos Anticonceptivos ACH con bajo contenido de Estrógenos Proveedores capacitados, profesionales del equipo de salud y agentes de salud pueden iniciar la administración y reabastecer a las usuarias ......usando listas de verificación...... (1) DIU Pueden ser colocados por médicos tocoginecólogos, obstétricas o cualquier otro profesional del equipo de salud previamente capacitado (1) (1) Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, MS Nación. Febrero 2003. Anexo 1,

Elección

Inyectable

Anticonceptivos Hormonales Combinados - Inyectables PAÍS ESTRÒGENO PROGESTAGENO LABORATORIO NOMBRE COMERCIAL América Latina España Estradiol Enantato 10 mg Acetofenida de dihidroxipr. 150 mg SQUIBB Deladroxato Perlutal Agurim UnoCiclo Tapasel China Valerato 5 mg Caproato de 17 hidroxipr. 250 mg Inyectable Nº 1 Pupulation Reports K3- 1995

Anticonceptivos Inyectables O.M.S. ESTRÓGENO PROGESTAGENO LABORATORIO NOMBRE COMERCIAL Cipionato de Estradiol 5 mg DMPA 25 mg UPJOHN Ciclofem Ciclogeston Valerato de NET – En 50 mg SCHERING Mesigyna Pupulation Reports K3-1995

HRP 102 DELADROXATO Noretisterona Enantato 50mg Valerato de Estradiol 5mg Embarazos x 100 mujeres/año: 0,08 Aporte Hormonal total 55mg/ciclo Muy buen control del ciclo: 4-5 / 28-30 Raro sangrado intermenstrual Respaldo de la OMS Acetofénido de dihidroxiprogesterona 150 mg y Enantato de Estradiol 10mg Embarazos x 100 mujeres/año: 0,30 Aporte Hormonal total 160mg/ciclo (191% más) Menometrorragia e hipermenorrea en 8-26% de las mujeres (1) Muy pocas investigaciones acerca de los preparados en venta en América Latina (1) (1) Population Reports K-3,1998

Orales

Anticoncepción hormonal oral combinada (en mcg) EE (Etinil Estradiol) LNG (Levonorgestrel) GSD (Gestodeno) DRSP (Drospirenona) DSG (Desorgestrel) 30 150 ---------- 3,0 mg 20 --------- ------------ ----------- 100 --------------- 75 15 60 -------------

Anticoncepción Hormonal Selección para Programas de Procreación Responsable "No hay evidencia confiable que algún progestágeno en particular sea clínicamente superior a otro"  "La diferencia de precio debería ser un factor de selección. La píldora con EE 30 mcg y LNG 150 mcg es la combinación para la cual se cuenta con más información de seguridad, es la más usada y debería ser la de primera elección." Federación Internacional de Planificación Familiar Declaración Grupo Internacional de Asesoramiento Médico.

Anticoncepción Hormonal Enfermedad Tromboembólica (ETE) Nº casos ETE con embarazo 60 ETE usando DRSP (1) 30 - 45 ETE usando DSG / GSD 30 ETE usando LNG 15 ETE no embarazo, no ACH 5-11 Riesgo anual - Por 100.000 mujeres - Gran Bretaña ETE (venosa): Población general: 5 casos/100 000/año - LNG: 15 - GSD/DSG: 30 Mort. Gral.: 2/millon AC: 2/millón - Embarazo: 12/millón Riesgo mort AC/Emb: 100 veces mayor (1) COFA-ANMAT Oct. 2013- Boletin Actualiz..Cataluña 2014 (1) FDA -Oct. 2011 www.fda.gov/Safety/MedWatch/

Marisol Touraine Ministro de Asuntos Sociales y Salud, Francia LNG – GSD – DSG - DRSP Marisol Touraine Ministro de Asuntos Sociales y Salud, Francia ha pedido que la píldora 2 ª generación sea sistemáticamente privilegiada, píldoras 3ra y 4ta generación ya no deberían ser ofrecidas como primera opción. Enero 2013 www.marisoltouraine.fr L’Express 30/01/2013

Acetato de Ciproterona * Antiandrogénico Indicado en: Cutis graso – Seborrea - Acné Alopecia androgénica Hirsutismo leve ETE: 6 -7 veces mayor al LNG * Diane 35; Mileva

Anticoncepción Hormonal PREGUNTAS Olvidos Sangrado irregular Descansos Interacciones

Anticoncepción Hormonal CON PROGESTÁGENO SOLO

Anticoncepción Hormonal PROGESTÁGENO SOLO Minipíldora Píldora Inyectable Implantes

Minipildora (PPS) Levonorgestrel 0.03 mgr

Método Lactancia - Amenorrea (MELA) Intensiva: intervalo máximo 4-6 hs Exclusiva: 90% Amenorrea RN < 6 meses Fracaso: 1 %

Minipíldora (PPS) Mecanismo de Acción LNG El otro mecanismo de acción: modificación del moco cervical tal como lo hacen los anticonceptivos con progestágeno sólo.

Minipíldora (PPS) Contraindicaciones Lactancia < 6 semanas posparto Cáncer de Mama Enfermedad hepática severa Rifampicina ETE actual (no el antecedente)

Minipíldora (PPS) Ventajas Sin estrógenos Inicio en cualquier momento No modifica el ciclo menstrual Eficacia similar ACH Combinados

Minipíldora (PPS) Desventajas Sangrado irregular ocasional Cumplir instrucciones

Pildora Desorgestrel 0,075 mg * Anovulatorio Sin ciclo menstrual Sangrado – manchado irregular Progestágeno de 3ª generación (ETE doble que con LNG) * Cerazette, Carmin,Camelia

Anticonceptivos Fracasos (por 100 parejas/año) Método Mejor observ. usual Esterilización 0.2% Inyectable 0.3% DIU medicado Cu < 1% ACH Combinados 1 % 7 % Minipildora Diafragma 2% 15% Espermicida 3 % 15 % Condon 2 % 20 % MBCF 10 % Coito interrumpido

¡ Muchas gracias !

Acetato de medroxiprogesterona Depot * (DMPA 150 mg) Depo Provera (Upjohn) 1967 IM trimestral FDA 2004: Depo – sub Q provera 104 (DMPA-SC) Mecanismo acción: Inhibición ovulación Espesa moco cervical Efectos adversos: Sangrado irregular/amenorrea Osteoporosis uso muy prolongado Indicaciones: Lactancia En toda ocasión – contexto Consejería

Anticoncepción Hormonal Selección para Programas de Procreación Responsable "Se recomienda que se cuente con dos a lo sumo tres formulaciones de píldoras combinadas de baja dosis “ "Las diferencias de precio deberían ser un factor de selección“ "La píldora con EE 30 mcg y LNG 150 mcg es la más utilizada y para la cual se cuenta con más información" Boletín Médico - Octubre 2008 Federación Internacional de Planificación Familiar Declaración Grupo Internacional de Asesoramiento Médico.

Anticoncepción Hormonal Combinada Riesgo de muerte por diferentes causas (Gran Bretaña) Diez cigarrillos diarios 1 en 200 Embarazo, parto, puerperio (Argentina) 1 en 4600* 1 en 560* Influenza 1 en 5 000 Accidente tránsito 1 en 8 000 Leucemia 1 en 12 500 Accidente en el hogar 1 en 26 000 Accidente laboral 1 en 43 500 Asesinato 1 en 100 000 Accidente ferroviario 1 en 500 000 ACH combinados 1 en 1/2 a 1 millón British Medical Assoc.-The Practitioner *OMS, Ginebra -, año 2010