Epidemiología clínica Introducción

¿Que es la epidemiología? El estudio de la distribución y determinantes de enfermedad y lesiones en poblaciones humanas

¿Que es la epidemiología? La epidemiología es algo mas que el total de los hechos establecidos. Incluye el ordenamiento metódico de estos en cadenas de evidencia que se extienden mas allá de los limites de observación directa John Snow, 1854

John Snow (1813-1858) Obstetra Anestesiólogo Epidemiólogo aficionado

Ejemplo clásico de una investigación epidemiológica La epidemia de cólera relacionada con la bomba de Broad Street ha sido el brote mas terrible que haya ocurrido en este reino ……

Ejemplo clásico de una investigación epidemiológica En un radio de 250 yardas a partir de la unión de Broad Street con Cambridge hubo mas de 500 casos fatales de cólera en 10 días La mortalidad hubiese sido mucho mayor si la población no hubiera huido

Snow solicitó una lista a la oficina del registro general para analizar las muertes por cólera para la semana que finalizó el 2 de Septiembre de 1854

¿Que conclusiones podrías establecer a partir de la información de este mapa? en relación del agente causal? a la fuente de infección? a la forma de diseminación?

Agente causal El agente causal puede encontrarse en el agua o en algún alimento común ¿Porque? los casos se encuentran limitados con una mayor densidad en una zona de la ciudad si se tratase de transmisión aérea se encontraría mayor diseminación en esa época virtualmente imposible atribuirlo a un origen ambiental (tóxicos, radiación, etc.)

Fuente de infección Pozos, bombas de agua o lugares donde se vende alimento

Forma de transmisión Ingestión de agua o alimentos contaminados por un hospedero susceptible Snow desde 1847 había publicado un panfleto sobre la transmisión del cólera a través de agua contaminada

¿Si Usted fuese el Dr. Snow que pasos hubiera seguido para confirmar su hipótesis de transmisión y probable fuente de infección?

Detener el uso de la bomba de agua y ver si esto afecta la incidencia Comparar casos y controles dentro y fuera del área de la bomba de Broad Street con respecto a sus actividades diarias y que bebieron y comieron

Existen básicamente dos tipos de epidemia fuente común propagada o progresiva Es evidente que se trata de una epidemia de fuente común (rápida escalada en el número de casos) con un periodo de incubación muy breve (los casos se acumulan rápidamente)

¿Porqué cesó la epidemia? Muertes Huida de los susceptibles; de hecho cuando se removió la manija de la bomba de agua la epidemia iba ya en remisión

Snow se dio cuenta que la mayoría de los casos habían ocurrido a una corta distancia de la bomba de agua Solo se presentaron 10 muertes en casas situadas mas cerca de otras bombas de agua

El pozo de Broad Street tenia 100 años de antigüedad, siendo poco profundo (su tabla acuífera se encontraba a solo 20 pies de profundidad

Para el año de 1850 el agua potable llegaba por tubería a todas las casas del área Sin embargo el aporte era intermitente (2 horas diarias) por lo que se tenía que acumular en cisternas Las condiciones higiénicas de estas eran malas y el agua tenia mal sabor, por lo que la población no tomaba agua de las cisternas

En cambio, el agua de la bomba de Broad Street era clara y de buen sabor, efervescente incluso por su alto contenido de materia orgánica (nitratos y ácido carbónico) Esta bomba era preferida no solo por los vecinos sino incluso por habitantes de distritos mas lejanos e incluso en expendios de alimentos y bebidas

¿Como se contamino la bomba? Un caso fatal en un infante que residía en la casa mas cercana a la bomba precedió a la epidemia El párroco Henry Whitehead, asistente de Snow en la investigación, descubrió que los desechos fecales del bebe eran eliminados en una fosa séptica localizada a <3 pies de la bomba

Una inspección reveló evidencia incontrovertible de transmisión de materia fecal de la fosa séptica hacia el pozo de la deteriorada pared de ladrillo del mismo Fue reparada y puesta en servicio de nuevo unos meses después Fue hasta Noviembre de1866 al presentarse una nueva epidemia que se cerró en forma definitiva

¿Que punto de la investigación de Snow no podía explicarse fácilmente? 10 casos fuera del área de la bomba ¿Que hizo Snow? investigó!

De los 10 casos, en 5 los familiares indicaron que en sus casas enviaban por agua de la bomba de Broad Street a pesar de que estaba mas lejana pues preferían el sabor En otros dos casos se documentó que habían bebido agua de la bomba, y los padres de un niño pensaban que también había bebido agua de dicha bomba (8/10)

¿Y los dos casos restantes? Se podrían explicar como parte de la incidencia y mortalidad esperada por cólera en Londres de aquella época

Snow se entrevistó con el Consejo de la Parroquia de Saint James la tarde del jueves 7 de Septiembre para mostrarles la información En base a ello se ordenó que se removiera la manija de la bomba al día siguiente

¿Que efecto tuvo la remoción de la manija sobre la epidemia? mínimo, pero quizás previno otra epidemia

Para confirmar su hipótesis sobre el modo de transmisión, Snow realizó una investigación sobre un brote de cólera previo De 1848 a 1853 Londres no había presentado brotes de cólera, pero en 1853 reapareció

Al estudiar los registros de mortalidad y clasificar los casos por distribución geográfica y proveedor de agua potable, Snow se convenció de que existía una relación entre la epidemia de cólera y la fuente de agua potable ingerida

En aquellas áreas donde había servicio por dos compañías de agua, la compañía Lambeth y la compañía Southwark-Vauxhall las tuberías de dichas compañías se distribuían por todas las calles y cada domicilio recibía servicio por una u otra compañía de acuerdo a la preferencia del dueño o del inquilino

Calcular la tasa de mortalidad por distribuidor de agua potable ¿Ustedes que hubieran hecho para determinar si existe una asociación entre la compañía de agua y los casos de cólera? Calcular la tasa de mortalidad por distribuidor de agua potable Southwark 315 Lambeth 37

¿Como interpretar esta información? La transmisión de la enfermedad a través del agua “potable” es una posibilidad ¿Hacen algo distinto entre si estas compañías? ¿Usted como epidemiólogo (a) que información adicional hubiese investigado?

¿En donde obtienen el agua estas compañías? ¿En donde obtienen el agua los controles? ¿Porque las personas que utilizan agua supuestamente no contaminada se enfermaron?

Esta epidemia constituye un experimento natural a gran escala No menos de 300,000 personas de ambos géneros, de todas las edades, ocupaciones y rango social fueron divididos al azar en dos grupos

Uno de los grupos recibía agua supuestamente contaminada con aguas negras provenientes del drenaje urbano de Londres El otro grupo recibía agua libre de dicha contaminación

Para poder determinar exactamente que tipo de agua tomaban los casos y los controles en forma individual era necesario constatar quien era el proveedor en cada caso y en cada control

Esto representaba un problema En muchos casos el dueño de la casa pagaba el costo del agua y los inquilinos ignoraban que compañía les proveía del servicio

¿Usted que hubiera hecho? Snow descubrió (no se sabe como llegó a este hallazgo) que podía distinguir entre el agua de las dos compañías por una sencilla prueba química Esta se basaba en la diferente concentración de NaCl en ambos tipos de agua

El añadir solución de nitrato de plata a un galón de agua de la compañía Lambeth que tomaba su agua del río Támesis antes de que este recibiese el drenaje de Londres se obtenían 2.8 g de cloruro de plata, indicando la presencia de 0.95 gramos de NaCl

En cambio, el agua de la compañía de Southwark y Vauxhall que tomaba su agua del río Támesis después de que este recibiera el drenaje de Londres, contenía 91 gramos de ClAg indicando la presencia de 37.9 gramos de NaCl

Esto estaba relacionado con la contaminación por materia orgánica Snow notó que el simple aspecto microscópico del agua al agregarle el NAg era tan distinto, que podía identificar la fuente del agua por simple inspección visual

Por ello cuando el residente no podía aportar una prueba definitiva de quien era su proveedor de agua, Snow tomaba una muestra de agua y la etiquetaba para estudiarla mas tarde en casa

La mortalidad en las casas que recibían el agua de la compañía Southwark-Vauxhall era 8-9 veces mayor que la de aquellos que recibían su agua de la compañía Lambeth

¿Que opina de la “prueba” experimental de Snow acerca de que el colera se transmitia a traves del agua? es una prueba indirecta pero plausible; fue corroborada anos después cuando se descubrió el agente causal del cólera por Roberto Koch en 1884

Resumen de la estrategia de Snow Identifico el problema en base a información sobre distintos brotes epidémicos y los clasifico por tiempo y lugar Analizo las tasas de enfermedad de acuerdo al proveedor de agua (riesgo relativo de cólera)

Resumen de la estrategia de Snow Llego a observaciones lógicas en base a información epidemiológica Esto le permitió rechazar la opinión prevalente en esa época de que el cólera era causado por la inhalación de miasmas (emanaciones de material putrefacto)

Un principio epidemiológico que se ilustra en la investigación del Dr Un principio epidemiológico que se ilustra en la investigación del Dr. Snow es que a pesar de que se desconocía el agente causal , la epidemia podía haberse prevenido al eliminar el vehículo de transmisión, esto es evitando el acceso al agua contaminada

Corolario John Snow murió a los 45 años, el 16 de Junio de 1858 por una “apoplejia” Sus teorías no fueron bien recibidas en su época

En 1847 publicó (cubriendo los costos de impresión) un panfleto de 30 paginas sobre la transmisión del cólera a través del agua contaminada En 1855 invirtió 200£ para publicar su libro “Sobre la transmision del colera” Solo vendió 56 copias recuperando 3£, 12 S

En 1849 un editorial del Lancet sobre el primer panfleto de Snow comentaba “los argumentos de Snow en contra de la transmision a traves de los miasmas no son de manera alguna concluyentes”

Después de la epidemia de 1853-1854, el Real Colegio de Médicos después de una investigación declaró que las teorías de Snow eran “totalmente equivocadas”

Cuando Koch anunció el descubrimiento del Vibrio cholerae, nunca menciono a Snow en sus escritos, aunque aceptó totalmente la teoría de que la enfermedad se transmitía a través del agua