LÉSION DEL CONDUCTO TORÁCICO. ACTITUD CONSERVADORA VERSUS CIRUGÍA Ana Oliveira Servicio de Cirugia 1 / Grupo Cabeza y Cuello Centro Hospitalar Tondela – Viseu, E.P.E. Capítulo de Cirurgia Endocrina da SPC

“Advances in surgeons Knowledge of the anatomic landmarks and variability of the cervical portion of the thoracic duct should minimize de incidence of injuries...” Case Rep Oncol 2011;4:255-259 Rodier et al, Case Rep Oncol 2011;4:255-259 ANATOMIA

ANATOMIA Conducto torácico - Tortuoso, paredes finas, valvulado - 36-45 cm de longitud, 2-4 mm diámetro - Tortuoso, paredes finas, valvulado - Transporta la linfa de la mayor parte del cuerpo - Volumen diario 2-4 L Linfa: 200 Kcal/L >30 g/L proteinas >40g/L lípidos (70% TG cadena larga) Vitaminas liposolubles Factores de la coagulación Conducto torácico

ANATOMIA CONDUCTO TORÁCICO Origen en la cisterna chyli ( L2) Sube por el mediastino posterior por detrás del esófago, entre la Ázigos y la Aorta Forma una red anastomótica con las venas intercostales, ázigos y lumbares Termina en la proximidad del confluente jugulo-subclávio izquierdo (75%-92% casos) www.Pixgood.com

Anatomia SEGMENTO CERVICAL  IMPLICACIONES CIRUGIA Hasta 3-5 cm por encima de la clavícula izquierda. Sube por detrás de la carótida comum, curvandose hacia arriba, por delante y por fuera de la artéria subclávia, anterior al tronco tirocervical y a la artéria vertebral. Pasa entre la jugular interna y el músculo escaleno anterior, superficial a la fascia cervical profunda. Termina, de forma variable (número y localización), en los 2 cm proximales al confluente jugulosubclávio izquierdo.  IMPLICACIONES CIRUGIA www.studyblue.com

Anatomia IMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA Probabilidad de lesiones en las disecciones cervicales inferiores Probabilidad de lesiones múltiples Dificultad diagnóstica Compresión difícil Maceración de los tejidos, necrosis intranet.tdmu.edu.ua

PRESENTACIÓN CLÍNICA

INCIDENCIA 1% - 2,5% DE LOS VACIAMENTOS GANGLIONARES CERVICALES - Predomínio en los vaciamientos izquierdos. Hasta 25% derechos. - 80% de las lesiones son diagnosticadas en el pos-operatorio.

diagnóstico INTRAOPERATORIO Diagnóstico dificil Líquido claro durante la disección cervical inferior? Orifício en el conducto torácico? Maniobra de Valsalva Posición de Trendelenburg

diagnóstico POS- OPERATORIO 1- PRESENTACIÓN CLÍNICA Linforragia ( si drenos; 3º dia; despues de alimentación oral; volumen variable) Linfocele (edema región supraclavicular izquierda, eritema / induración de la piel; aspiración de linfa)  Quilotórax Endocrinol Nutr. 2011 Mar;58(3):150-1 Autorizada.

diagnóstico POS- OPERATORIO 2- LABORATORIO - Triglicéridos > 100 mg/dl - Quilomicrones > 4% Linfocitos >50% 3- IMAGEN El Diagnóstico clínico es obvio.

COMPLICACIONES LOCALES SISTÉMICAS SOCIALES Inflamación / necrosis cutanea Retraso cicatrización fístulas Blowout carótida Insuficiencia respiratoria SISTÉMICAS Desidratación Desnutrición Alteraciones de la coagulación Inmunodepresión  infección SOCIALES Aumento del tiempo de internamiento

TRATAMIENTO

PREVENCIÓN Conocimiento de la anatomia. No aislar el conducto torácico. Técnica quirúrgica rigurosa. Ligaduras seriadas. Posición de Trendelenburg / Maniobra de Valsalva.

tratamIento “...Dispite the technological advances and new approaches described in recent literature, there is still no clear treatment algorithm for lymphatic-chylous leaks.” Curr Opin Otolaryngol head and Neck Surg 2013, 21:150-156 ACTITUD CONSERVADORA VERSUS QUIRÚRGICA El tratamiento conservador es eficaz en la mayoria de los casos (97%) Limitaciones: débito de la fístula, condiciones locales estado general del paciente

T. CONSERVADOR CUANDO? COMO?  Drenage / aspiración +Compresión local + + Dieta modificada: pobre en grasas; ácidos grasos cadena media  Nutrición parenteral total. Timing?  Somatostatina / Octreótido. Timing? Inyección de substancias esclerosantes?

T. CONSERVADOR - CUANTO TIEMPO? - 2 a 4 semanas, si linforragia de bajo débito - 4 a 5 dias, si débito >1000 cc/dia y tratamiento conservador adecuado - Puede ser condicionado por el estado general del paciente y condiciones locales - Monitorización apretada del estado nutricional

T. QUirúrgico CUAL? Reexploración local (si linfocele: excisión y curetage cuidada del lecho): 1)-Ligadura del conducto torácico/canaliculos linfáticos: hilo no absorvíble o clips, en bloque com tejido graso y fascia adjacente ± Cola ( pegamento ) de fibrina /otro material hemostático ± colgajos musculares Administración de grasa por la sonda gástrica 2h antes de la cirugia  AUMENTA flujo linfa

T. QUIRÚRGICO Atención: - Necesidad de realizar várias ligaduras. - La diatermia no sella definitivamente, agraba la lesión - No reparar, ligar.

T. QUirúrgico 2- Ligadura del conducto torácico (VATS,toracotomia) - Fallo repetido del tratamento quirúrgico local - Fístulas alto débito apesar del tratamiento médico adecuado? 3- Otras Opciones: Embolización percutanea canal torácico Linfografia terapeutica (Lipiodol) Anastomosis microquirúrgicas linfaticovenosas

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN - la lesión del conducto torácico en la cirugia tiroidea es poco frecuente y acontece, principalmente, en la disección ganglionar del grupo IV. - Las complicaciones de la lesión pueden ser locales y sistémicas, algunas de gran gravedad. - El tratamiento inicial, definitivo en la mayoria de las lesiones, es conservador.

Muito obrigada!GRACIAS Delta do rio Mackenzie – Oceano Ártico