1 La Salud Materna y neonatal: Su relación con los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Desafíos de la protección social en salud para la población materno-infantil: Equidad, acceso y resultados en salud. México, DF. Abril/2007. Gustavo Bergonzoli. Salud Familiar y Comunitaria. OPS/OMS – México.

2 “La mortalidad materna ha sido una tragedia descuidada, y se ha descuidado porque las que sufren son personas ignoradas, con menos fuerza e influencia sobre cómo se emplean los recursos nacionales, son pobres, y por encima de todo, MUJERES.” Dr. Mahler Conferencia de Maternidad sin Riesgo, Nairobi, 1987

3 La Situación de la Mujer en la Región de America Latina y el Caribe. Algunos determinantes.

4 Hogares encabezados por mujeres. CEPAL, 2003

5 Prevalencia del analfabetismo juvenil. CEPAL, 2003

6 La Magnitud del Problema

7 Razón de Mortalidad Materna. [Por nvr]. Riesgo de morir. Africa/AL = 6.3 AL/PIndus = 15.8

8 Muertes maternas, anuales. [Número absoluto].

9 Numero de muertes por año Mortalidad Perinatal, ,000 muertes Mortalidad 1 to 4 años., ,366 muertes Mortalidad Materna, ,000 muertes 187,074 Mortalidad Infantil, ,061 muertes 146,987 Neonatal Posnatal Muertes materno-infantiles, por año, en ALC

10 23,000 MUERTES MATERNAS EVITABLES AL AÑO Malnutrición femenina Embarazos muy tempranos y seguidos Pobreza y analfabetismo Prácticas dañinas Procedimientos innecesarios Derechos humanos no satisfechos Insuficiente acceso a Servicios de Planificación familiar. Barreras: Burocráticas [SS] Económicas Culturales Geográficas Factores asociados

11 Mortalidad Infantil Mortalidad Materna Riesgo Relativo Riesgo de Morir en ALC comparado con Estados Unidos y Canadá

12 Mortalidad Materna: Una Expresion de Inequidad e Desigualdad.

13 Razón de Mortalidad Materna. América Latina, 2005.

14 CDC 2000 Tasas de Mortalidad Materna en Estados Unidos Preparación obstétrcia pobre Partos domiciliarios Intervenciones inapropiadas 40% septicemia maternal 60% Hemorragia /Eclampsia Partos institucionales 90% Antibioticos, sangre, Cualificaciones médicas, Comites estatales, hospitales Guías y estándares Legalización aborto Planificación familiar Embarazos ectépicos Embolia pulmonar Pre-eclampsia Per nvr. HAI BOL PER HON JAM GUT PAR NIC ECU COL MEX VEN PAN ELS BRA CUB ARG COR CHI URU.

15 República Dominicana (1996) Atención prenatal según área de residencia Persisten grandes diferencias entre mujeres en áreas urbanas y áreas rurales Guatemala (1999) Bolivia (1998) Perú (1996) Haiti (1994) Fuente: AbouZahr y Wardlaw, 2002 % de mujeres que reportan 4+ atenciones prenatales Nicaragua (1998) América Latina / Caribé

16 Asegurar Intervenciones Basadas en Evidencias

17 Calidad de Atención.

18 PARAGUAY

19 Atención Calificada del Parto y la Mortalidad Materna % atención calificada del parto Muertes Maternas por n.v WHO, 2005.

20 Fuente: Banco Mundial,1998. Partos atendidos por personal calificado % más pobre2°3°4°20% más rica Quintiles de Ingreso Peru Bolivia Disparidades en el acceso a la atención calificada del parto

21 Tasa de cesárea 25% (4-42) Episiotomía 92% Manejo activo del parto 9% Apoyo continuo durante el trabajo de parto y parto 5% en establecimientos públicos Uso de cortico-esteroides antenatales en embarazos de pre- término 32% Práctica Actual en ALC

22 Correlatos de Cesáreas, según peso al nacer. USA, Fuente: Katherine Baiker, Kasey S. Bukles, and Amitabh Chandra. Geographic variation in the apropiate use of Cesarean delivery. Health Affairs 25(2006):w355-w367. Disponible en: http//:content.healthaffairs.org/cgi/content/full/hethaff.25.w355/DC1

23 RMM x nvr Mortalidad Materna. México, Fuentes: APV IBS –

24 Mort. Materna, según estados. México, 2004.

25 Razón de Mortalidad materna por 100,000 nvr. México, Edo Mex Michoacan 48.3 Veracruz 77.3

26 T. SocialXDS I II III IV V F 4,27 = 2,7 p = Ftl 1,27 = 7,7 p = TS1 Chiapas Guerrero Hidalgo Michoacán Nayarit Oaxaca Tabasco Tlaxcala Veracruz Zacatecas TS2 Durando Edo. De México Guanajuato Morelos Puebla San Luís Potosí Sinaloa Yucatán TS3 Colima Jalisco Querétaro Sonora Tamaulipas TS4 Aguascalientes Baja California Baja California Sur Chihuahua Coahuila TS5 Dist. Federal Campeche Nuevo León Quintana Roo

27 Evolución de la Mortalidad Infantil. [Estimada]. México, Meta [ODM,2015] = 11.9 x nvr Y = 36.8 – (08) 13.8 x nvr Proyecatada = modelo autoregresivo. Fuente: : APV : IBS-SSA.

28 ¿Qué hacer? ¿Qué funciona?

29 CUIDADOS OBSTÉTRICOS ESENCIALES (COE)  Manejo de emabarazos con patologías (anemia, diabetes)  Tratamiento médico de las complicaciones obstétricas (hemorragia, sepsis, eclampsia)  Procedimientos manuales (Remoción de placenta. Reparo de episiotomía [!?])  Monitorear la labor del parto (uso del partograma)  Atención neonatal básica  Intervenciones qurúrgicas [Cesárea]  Anestesia [Resucitación]  Sangre segura disponible  Superar barreras Integrales Básicos OMS,1993 Equidad, calidad y protección financiera.

30 Encuesta de 23 Hospitales: 9% de las mujeres con manejo activo Aumentar el manejo activo del trabajo de parto de 9% a 90% de todos los partos en ALC, resultará en: Manejo Activo del Trabajo de Parto 770,000 hemorragias 170,000 hemorragia severa 140,000 transfusiones

31 Aumentar el uso de corticosteroides antenatales en los embarazos de pre-término de 32% a 65%, resultará en: Uso de corticosteroides antenatales en embarazos de pre-término Tasa de mortalidad perinatal de 102 por 1,000 a 88 por 1,000 nacidos vivos 16,000 muertes menos en ALC anualmente

32 13% Lactancia materna 4% Parto limpio 2% Toxoide tetánico 2% Manejo de temperatura del neonato 1% ATB para ruptura prematura de membrana 3% Esteroides prenatales 2% Nevirapine y reemplazo de la alimentación 7% Materiales tratados con insecticidas 1% Tratamiento antimalárico prenatal 6% Antibióticos para sepsis 4% Resucitación neonatal IMPACTO DE INTERVENCIONES NEONATALES Proporción del total de muertes menores de cinco años evitable con acceso universal a intervenciones seleccionadas Fuente: Jones G et al. How many child deaths can we prevent this year? The Lancet. Vol 362, July 5, Estimaciones para los 42 países en desarrollo del mundo en los que se concentra el 90% de las muertes de menores de cinco años en 2000

33 INTERVENCIONES BASADA EN EVIDENCIAS PARA LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA *Other direct causes include: ectopic pregnancy, embolism, anesthesia-related *Indirect causes include: anemia, malaria, heart disease Hemorragia 24% Causas indirectas 20%* Eclampsia 12% Infecciones 15% Aborto Inseguro 13% Parto obstruid o 8% Partograma Medicion altura sinfisis fondo, altura materna Manejo activo del alumbramiento Suplementacion con Hierro Tratamiento de Malaria Tratamiento con Antiretro Virales para HIV Sulfato de Magnesio Anticoncepcion y Atencion Post Aborto Antibioticos Inmunizacion con Toxoide tetanico Parto limpio Otras Causas directas 8%*

34 Suplementacion con Calcio durante el embarazo para prevenir la desordeners hipertensivos y problemas relacionados (Cochrane Review) Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley. Un cambio sustantivo se hizo a la revision anterior en Marzo 2, Doce estudios de buena calidad fueron incluidos. El riesgo de presion arterial alta fue reducida con suplementacion de calcio comparado con placedo. ( 11 estudios, 14,946 mujeres: (RR) 0.70, 95% intervalo de confianza (CI) 0.57 to 0.86). Tambien hubo una reduccion del riesgo de pre-eclampsia asociada a suplementacion de calcio. (12 estudios, 15,206 women: RR 0.48, 95% CI 0.33 to 0.69). El efecto fue mayor para mujeres de mayor riesgo(5 estudios, 587 women: RR 0.22, 95% CI 0.12 to 0.42), y aquellas con bajo nivel de ingesta de calcio (7 estudios, 10,154 mujeres: RR 0.36, 95% CI 0.18 to 0.70). Conclusiones de los revisores: Aparentemente, la suplementación con calcio puede disminuir en la mitad el riesgo de preeclampsia, y reducir la rara ocurrencia del resultado ya sea muerte o morbilidad severa. No hubo otros beneficios claros o daños

35 Bajo Peso – Pretérmino Administración de corticoides antenatales –Reduce: SDR en 36% Hemorragia intraventricular en 70% Mortalidad neonatal en 37% Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software.

36 El Desafío: Las Metas de Desarrollo del Milenio

37 Salud Materna e Infantil Reducir la mortalidad en niños Mejorar la Salud Materna Responder a la epidemia del VIH/SIDA, combatir la malaria y otras enfermedades Reducir en dos tercios, entre el 1990 y el 2015, la mortalidad en niños menores de 5 años.. Reducir en tres cuartos la mortalidad materna, entre el 1990 y el 2015 Detener y reducir la diseminación del VIH/SIDA, la incidencia de la malaria y enfermedades, para el 2015 Tasa de mortalidad en niños menores de 5 años Tasa de Mortalidad Infantil Porcentaje de niños < 1 vacunados contra el sarampión Razón de mortalidad materna Porcentaje de partos atendidos por personal calificado Prevalencia de VIH/SIDA en mujeres embarazadas de años de edad % de uso del condón entre el uso de métodos anticonceptivos Uso del condón en la ultima relación sexual de riesgo % pobalción entre años de edad con conocimiento sobre el VIH/SIDA Objectivos MetasIndicadores

38 Mortalidad Materna América Latina y el Caribe Mortalidad maternaMuertes maternas evitadas razón de mortalidad materna constante MDM Elaboración basada en: OMS/UNICEF/UNFPA estimados. Bulletin WHO 2001;79 (3): en 1995en razón de mortalidad materna número acumulado de muertes maternas evitadas ,154

39 Velocidad de descenso anual promedio de la tasa de mortalidad en menores de 5 años en la Región de las Américas Comparación de los valores observados y los valores propuestos por las Cumbres Internacionales 2,6% ,5% 1,8% 2,9% 2,4% 5,0% 1,2% 1,8% 6,3% 7,8% 5,3% 10,1% 6,3% 3,1% 5,1% 6,4% 6,3% Total Regional HaitíBoliviaGuyanaHondurasNicaraguaPerúBrasilMéxico Porcentaje de descenso anual promedio Registrado en Necesario entre 2003 y 2015 para lograr el ODM 4 Fuente: Estimaciones de la Unidad de Salud del Niño y del Adolescente (FCH/CA), con base en datos de la Unidad de Análisis de la Situación de Salud y Tendencias (AIS). Organización Panamericana de la Salud (OPS)

Fuente: OMS, 2003 Intervenciones Auto cuidado y cuidado del recién nacido Búsqueda de atención Plan de parto y emergencia Apoyo social durante el parto Involucramiento de los hombres y otros tomadores de decisión Concientizacion de familias e individuos de las necesidades y derechos de la salud materno-neonatal Intervenciones Conocimiento de la comunidad sobre las necesidades y derechos de la salud materno- neonatal Acciones comunitaria para apoyar la salud materno- neonatal Enlaces de la comunidad con los servicios de salud Intervenciones Atención para el embarazo normal enfocado en la atención neonatal Atención del parto (uso del partograma y manejo activo de la tercer estadio) Lactancia temprana exclusiva Detección temprana y referencia oportuna de mujeres y niños con complicaciones en el embarazo Planificación Familiar, control malaria, ITS/ITR Prevención del VIH en las madres, incluyendo transmisión vertical Intervenciones Manejo de las complicaciones durante el embarazo, parto y posparto Manejo de las enfermedades que afectan el embarazo y el parto Manejo de las complicaciones del neonato Intervenciones Transfusión de sangre Cesárea Cirugía Cuidados intensivos- mujer Cuidados intensivos- neonatos Un continuo de atención y de cuidados El Hogar: Mujeres y Familias La Comunidad Nivel de atencion primaria: Personal calificado Nivel de Referencia: Personal calificado, medicos, enfermeras COEm Cirujanos, enfermeras, Neonatologos Sistema de Referencia

41 PROTECCION EN SALUD MATERNO INFANTIL: ASUNTOS CLAVE PARA MARCAR LA DIFERENCIA Asegurar que los esquemas de protección en salud materna e infantil incluya lo siguiente: Mecanismos para aumentar el financiamiento de manera sostenida. [Eventos catastróficos] Salud Materna, Neonatal e Infantil en el centro de los derechos a la salud. Intervenciones basadas en evidencias en los paquetes de aseguramiento desde el hogar/ familia/comunidad y servicios. Paquetes de aseguramiento universal que contribuyan a la disminución de las brechas (nivel socio-económico; urbano/rural; étnico). Establecimiento de mecanismos de co-responsabilidad y rendición de cuentas. Mantener el compromiso político. Lograr la cobertura universal y mejoramiento de la calidad de la atención.

42 “Eliza Sommers había pasado por la fatiga de dar a luz y sabía como toda mujer, que ese era el umbral de la muerte”. Isabel Allende, Retrato en Sepia

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