Vigilancia Sanitaria y Prevención y Control de Enfermedades Dr. Jarbas Barbosa Gerente de Área Vigilancia Sanitaria y Prevención y Control de Enfermedades

Cronología (1) 10 de abril: detectado un brote de síndrome gripal en Veracruz, México. 11 de abril: La OPS RSI solicita comprobación. 12 de abril: El gobierno mexicano confirmó la investigación del brote. 16 de abril: Un caso de neumonía atípica en el estado mexicano de Oaxaca desencadenó aumento de la vigilancia. 18 de abril: dos casos de infección por el nuevo virus A (H1N1) identificados en dos condados del sur de California en los EUA. 12 de abril del 2009, México notificó un brote de síndrome gripal a la OMS en la comunidad pequeña de La Gloria, Veracruz. 15-17 de abril, Ministerio de Salud de México recibió notificación de varios conglomerados de neumonía grave que progresa rápidamente y que ocurrió en el Distrito Federal (zona metropolitana de ciudad de México) y en San Luis Potosi. Un caso de neumonía atípica en el Estado de Oaxaca promovió la vigilancia mejorada en todo el país. 15-17 de abril, primeros dos casos de infección nueva por el virus A (H1N1) se identificaron de dos condados al sur de California en los EE.UU.. 23 de abril, nueva infección por el virus de la gripe A (H1N1), anteriormente identificada en dos niños en los Estados Unidos, se confirmó en varios pacientes en México.

Cronología (2) 23 de abril: infección por el nuevo virus de la gripe A(H1N1) confirmada en varios pacientes en México. 26 de abril: 38 casos notificados por México y los Estados Unidos 27 de abril: Canadá y España notifican primeros casos confirmados 28 de abril: Israel, Nueva Zelandia, Reino Unido 27 de abril: OMS declaró la fase 4 29 de abril: OMS declaró la fase 5 11 de junio: OMS declaró la fase 6 de la pandemia En 9 semanas: todas las regiones de la OMS notifican casos de gripe pandémica (H1N1) 2009

Epidemiología de la infección por el virus de la gripe pandémica (H1N1) 2009

Aparición de una pandemia Pandemia de gripe Virus de la gripe estacional Virus de la gripe aviar A (H5N1) Virus nuevo (reagrupamiento) Ser humano Aves silvestres Aves de corral Cerdo

Gripe pandémica (H1N1) 2009 Número de casos confirmados mediante pruebas de laboratorio según se notificó a la OMS (18 de abril al 30 de agosto del 2009) 18 de abril del 2009 30 de agosto del 2009

Número de casos confirmados y de defunciones Gripe pandémica (H1N1) 2009 Mundial = distribución geográfica generalizada 188 países y territorios afectados al menos 2.837 defunciones en 62 países (cifras acumuladas hasta el 30 de agosto del 2009) En las Américas: 35/35 países afectados 120.629 casos confirmados y 2.467 defunciones hasta el 3 de septiembre del 2009, 4 p. m. * Este país ya no actualiza el número total de casos confirmados; solo el número de defunciones. ** Hay 358.446 casos compatibles con la definición de casos; de aquellos, 12.194 se han confirmado para el virus pandémico (H1N1).2009 Los siguientes territorios de ultramar han confirmado casos del virus pandémico (H1N1) 2009: Samoa Americana, Territorio de los Estados Unidos (8); Guam, territorio de los Estados Unidos (1); Puerto Rico, territorio de Estados Unidoso (20); Islas vírgenes, territorio de los Estados Unidos (49); Bermudas, Territorio de Ultramar del Reino Unido (1); Islas Caimán, Territorio de Ultramar del Reino Unido (14); Islas Vírgenes Británicas, Territorio de Ultramar del Reino Unido (2); Islas Turcas y Caicos (3); Martinica, Comunidad Francesa de Ultramar(44); Guadalupe, Comunidad Francesa de Ultramar (17); Guyana, Comunidad Francesa de Ultramar (29); Saint-Martín, Comunidad Francesa de Ultramar (15); Antillas Holandesas, Aruba (13); Antillas Holandesas, Bonaire (29); Antillas Holandesas, Curazao (46)[1]; Antillas Holandesas, San Eustatius (1); y Antillas Holandesas, San Maarten (22). Comunicarse directamente con el punto de contacto del RSI en la Oficina Regional de la OMS (ihr@paho.org)

Características del virus pandémico (H1N1) 2009 Hasta la fecha, todos los virus son homogéneos antigénicamente y reaccionan bien con los antisueros producidos contra California/4/2009 y California/7/2009 Hasta la fecha, no hay marcadores genéticos reconocidos asociados con la virulencia (Los virus aislados de casos graves no muestran diferencias de secuencia) El virus se reproduce más en los pulmones y causa neumonía más grave en animales (hurones, ratones, primates) que el H1N1 estacional (inédito) PB1-F2 está ausente

Casos confirmados en Argentina por fecha de aparición Propagación inicial en ciudades grandes Casos confirmados en Argentina por fecha de aparición

Distribución de casos confirmados de gripe pandémica por A (H1N1) 2009 por grupo de edad en países seleccionados Fuente: Ministerios de salud de países de la Región

Casos hospitalizados o graves confirmados País Canadá Chile Brasil Período de notificación Hasta la semana 33 Hasta el 26 de agosto del 2009 Hasta la semana 33 Notificación de casos graves u hospitalizados Casos hospitalizados Casos hospitalizados Casos graves Número de casos hospitalizados o graves confirmados analizados n=1441 n=1480 n=5206 % de mujeres 51,6 51,0 -- Mediana de edad en años 25 31 -- % de embarazadas 27,9 1 -- 29,7 2 % de trastornos médicos coexistentes 57,2 3 46,0 36,9 4

Defunciones entre casos confirmados Argentina Brasil Canadá Chile Costa Rica México Perú Período de notificación Hasta SE 31 Hasta SE 32 Hasta SE 31 Hasta SE 31 Hasta SE 32 Hasta SE 32 Hasta SE 29 N 404 368 66 105 28 164 29 Sexo “Ninguna diferencia” 63,1% de mujeres (41/65) - 48,6 % de mujeres (48/104) 53,6% de mujeres (15/28) 49.4% de mujeres 48,3% de mujeres (14/29) Edad Grupo más afectado 50 a 59 años - Mediana de 51 años Mediana de 49 años (intervalo 4m-89 años) Mediana de 41 años 63,2% entre 20 y 49 años 62,0% entre 20 y 50 años % de comorbilidades 32% 50,3% 81,3% (39/48) 66,6% (70/105) - - 37,9% [1] Enfermedades metabólicas (34,8%) Tabaquismo (23,2%) Cardiopatías (15,9%) Enfermedades metabólicas Enfermedades respiratorias Cardiopatías crónicas Obesidad (42.9%) Diabetes sacarina (25%) Asma (21%) EPOC (10.7%) Comorbilidades más frecuentes Obesidad (14,3%) Cardiopatías (11%) Cáncer (8%) EPOC (8%) - - - 29,9%[3] (46/154) 18,2%[4] (2/11) Embarazo 28% (26/90)[2] - 10,7%[5] - - [2] Intervalo de edades para las 90 mujeres en edad fecunda no especificado. Numerador incluye a mujeres embarazadas y puérperas. [3] En mujeres de 15 a 49 años de edad [4] En mujeres de 15 a 44 años de edad. [5] No especificado si este porcentaje se encuentra entre las defunciones totales o entre las defunciones totales de mujeres en edad fecunda

Distribución del virus respiratorio por semana epidemiológica (SE), SE de Chile 1-34 Enero Feb. Mar. Abril Mayo Jun. Jul. Ag. Semana epidemiológica Fuente: Ministerio de salud de Chile

Distribución del virus respiratorio por grupo de edad Argentina, enero a septiembre del 2009 Fuente: Ministerio de salud de la Argentina

Distribución de las consultas ambulatorias por semana epidemiológica en diferentes zonas de Chile Tasa nacional (100.000 hab) % de casos por Región Fuente: Ministerio de salud de Chile

Características epidemiológicas de la infección por el virus pandémico (H1N1) 2009 Sesenta por ciento de los casos confirmados se han detectado en personas menores de 20 años de edad. Los casos hospitalizados y las defunciones ocurrieron en adultos. Las tasas de hospitalizaciones y de letalidad en adultos jóvenes fueron más altas en comparación con las de la gripe estacional. Los datos epidemiológicos y serológicos indican que la susceptibilidad es baja en las personas de edad. Grupos en riesgo: embarazadas, personas con enfermedades crónicas y trastornos de salud subyacentes, niños pequeños, personas inmunodeprimidas. Reemplazo del virus de la gripe estacional. Ninguna diferencia entre los sexos México: Entre los casos iniciales, se observó un modelo extraño en cuanto ala enfermedad grave respiratoria y la neumonía que se notificó en los grupos de edad de 15-29 y 30-44 años. Fuente: OMS

Directrices de la OMS para la vigilancia Países que todavía no están afectados: Documentar la primera aparición del virus pandémico y recabar información suficiente para la evaluación del riesgo. Una vez que el país está afectado: Detectar cualquier cambio en el cuadro epidemiológico, virológico o clínico. Acontecimientos de salud pública inusuales o inesperados; por ejemplo, conglomerados de enfermedad respiratoria aguda grave idiopática o defunciones idiopáticas.

Indicadores cualitativos para la vigilancia del virus pandémico (H1N1) 2009 Criterios Propagación geográfica Ninguna actividad Localizada Regional Generalizada Tendencia Aumento Sin cambios Disminución Intensidad Baja o moderada Alta Muy alta Repercusión Baja Moderada Grave

Vigilancia de la actividad de las enfermedades respiratorias en la Región de las Américas Zona templada del norte Estados Unidos y Canadá: en términos generales, niveles bajos de síndrome gripal, por debajo del umbral epidémico. Aumento del síndrome gripal en el sudeste de los Estados Unidos. En el Canadá, 11 a 17% de los casos graves son autóctonos. Zona templada del sur Chile y Argentina: continuó la actividad geográfica de regional a generalizada. La mayoría de las detecciones de infección por virus respiratorios se debe actualmente al Virus Sincitial Respiratorio (VSR).

Vigilancia de la actividad de las enfermedades respiratorias en la Región de las Américas América del Sur ecuatorial: Bolivia, Ecuador y Venezuela: sigue la actividad gripal geográfica generalizada con aumento de la tendencia de enfermedades respiratorias en la mayoría de los países. Brasil: actividad geográfica regional, especialmente en las zonas tropicales afectadas posteriormente. Las consultas por síndrome gripal (15% de todas las visitas) están disminuyendo, pero se mantienen considerablemente por encima del promedio histórico de la gripe estacional. Centroamérica tropical: Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras y Panamá: siguen presentando actividad gripal generalizada geográficamente, pero la tendencia de las enfermedades respiratorias ahora está empezando a disminuir. La repercusión en el sistema de atención de salud sigue siendo moderada.

Cuadro clínico y evolución

Cuadro clínico inicial Período de incubación corto (de 1 a 2 o 4 días) Aparición de la enfermedad suele ser abrupta con: - Síntomas sistémicos característicos: fiebre alta y escalofríos (94%) malestar general grave cansancio y debilidad cefalea o mialgia Signos en las vías respiratorias: tos no productiva (92%), dolor de garganta (66%) y rinitis Manifestaciones gastrointestinales: diarrea y vómitos (25%) Emergence of a Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus in Humans. N Engl J Med 2009;360. 26

Complicaciones: casos graves Signos y síntomas Disnea Tos Hemoptisis Grupo de edad predominante: 20 a 59 años Intervalo de edad: 1 a 80 años Razón de sexo: 1 Trastornos subyacentes: 60 a 80% EPOC, asma diabetes sacarina enfermedades cardiovasculares embarazo obesidad Resultados de las investigaciones Radiografía del tórax: infiltrados multilobulares (100%) Sat O2: < 90% (100%) Insuficiencia renal o daño hepático (50%) Insuficiencia multiorgánica Los pacientes que presentan alguna enfermedad subyacente requieren una hospitalización más prolongada.

Complicaciones - casos graves Diagnóstico: Neumonía primaria por gripe Complicaciones: Neumonía secundaria de ventilación mecánica Tratamiento antivírico en los casos graves: - Después de 7 días del comienzo de los síntomas: empeoramiento 1 a 3 días después del comienzo de los síntomas: mejor resultado Los pacientes que presentan alguna enfermedad subyacente requieren una hospitalización más prolongada.  Fuente: Dr. Luis Septien Stute. Hospital General de México Fuente: Ministerio de salud de Argentina, Canadá, Chile, República Dominicana, México, Uruguay y Estados Unidos

Calculado mediante mancomunación de datos Porcentajes calculados sobre el paso inferior inmediato Fuente: Ministerios de salud de Argentina, Canadá, Chile, República Dominicana, México, Uruguay y EUA

Distribución de las defunciones por edad por causa de neumonía grave comparada con las temporadas de gripe 2006-2008 (México, 24 de marzo al 29 de abril del 2009) 87% de defunciones y 71% de casos graves de neumonía de 5 a 59 años Durante el período en estudio, 87% de las defunciones y 71% de los casos de neumonía grave involucraban a pacientes de las edades comprendidas entre los 5 y 59 años, en comparación con las tasas promedio de 17% y 32%, respectivamente, en ese grupo de edad durante los períodos de referencia. Las características de esta epidemia fueron similares a las de pandemias de gripe pasadas ya que el nuevo virus de la gripe que estaba circulando estaba asociado con una ola fuera de la temporada de enfermedad que afectaba a la población más joven. Los resultados indicaron protección relativa para las personas que estuvieron expuestas a las cepas de H1N1 durante la niñez antes de la pandemia de 1957. Durante el período de 5 semanas, ocurrieron 2155 casos de neumonía grave con 821 hospitalizaciones + 100 defunciones:

Retos clave Determinación de los factores predictivos de la gravedad entre adultos jóvenes sin enfermedades subyacentes. Vigilancia de la resistencia al oseltamivir. Algoritmos para el manejo clínico de los casos graves. Los casos de resistencia al oseltamivir se han detectado en Canadá y Estados Unidos.

Recomendaciones de OMS-SAGE acerca de las vacunas contra la gripe pandémica (H1N1) 2009 7 de julio del 2009 Trabajadores de salud como una primera prioridad para proteger la infraestructura sanitaria esencial SAGE sugirió los siguientes grupos para la consideración (los países tienen que determinar su orden de prioridad basado en las condiciones propias del país): Embarazadas Más de 6 meses con una o varias de las afecciones crónicas graves Adultos jóvenes sanos de 15 a 49 años de edad Niños sanos Adultos sanos de 50 a 64 años de edad Adultos sanos de 65 años o más. Farmacovigilancia de la más alta calidad posible Promoción de la producción y el uso de vacunas preparadas con coadyuvantes de aceite en agua y las vacunas antigripales atenuadas.

Evaluación de riesgos: mapeo de los destinos de los vuelos Partidas internacionales de pasajeros desde México Del 1 de marzo al 30 de abril del 2008 N Engl J Med 361(2):212-4 (9 de julio del 2009)

Respuesta de la OPS/OMS al virus pandémico A (H1N1) 2009 en las Américas

¿Qué está haciendo la OPS? La OPS ha venido colaborando con los países desde el 2004 en la preparación para una pandemia y en el Reglamento Sanitario Internacional. Está siguiendo muy de cerca la situación regional y asesorando a los países en cuanto a la vigilancia, los laboratorios y las medidas de control de la infección requeridas para identificar y tratar los casos, además de hacer el seguimiento de los contactos. Ha enviado a varios países de la Región a expertos en epidemiología, virología, análisis de laboratorio, control de infecciones, respuesta de urgencia, logística, comunicación de riesgos y ha actualizado las directrices para el tratamiento. Ha distribuido estuches de diagnóstico para laboratorio a través de los Centros Colaboradores a los Centros Nacionales de Gripe. Expertos de la red y la GOARN regional Todos los Centros Nacionales de Gripe han recibido estuches de diagnóstico para laboratorio.

¿Qué está haciendo la OPS? Ha distribuido reservas del medicamento oseltamivir (Tamiflu) a países de la Región. Teleconferencias semanales con los ministerios de salud y los jefes de epidemiología de todos los países de la Región. Proporciona apoyo en materia de comunicación del riesgo a los países. Publicación semanal de actualizaciones regionales, incluidos los indicadores cualitativos. Formulación de directrices técnicas y traducción, publicación y difusión de materiales de la OMS. Movilización de recursos adicionales. 589.336 dosis del medicamento oseltamivir (Tamiflu) se han despachado a los países de la Región. Formulación de las directrices técnicas (es decir, consideraciones y recomendaciones provisionales para el manejo clínico de gripe pandémica (H1N1) consulta de Expertos de 2009).

¿Qué deben hacer los países? Adaptar sus planes y sus intervenciones a la pandemia actual, que se clasifica como moderada. Calibrar su respuesta a la evaluación actual de la gravedad. Adoptar medidas de salud pública basadas en la situación epidemiológica Seguir vigilando los aumentos de la gravedad y los cambios genéticos, además de fortalecer los sistemas de salud para lograr la continuidad y los ajustes rápidos.

Gripe pandémica (H1N1) 2009 Resumen Hasta el presente, el transmisibilidad es alta pero varía según el país. Las personas de 5 a 45 años de edad son las más frecuentemente afectadas. Las tasas de hospitalización y de letalidad en los adultos jóvenes son más elevadas que las de la gripe estacional. Circulación simultánea de los virus estacionales y pandémicos. Grupos en riesgo de enfermedad grave: embarazadas; personas asmáticas, obesas, con enfermedad cardíaca o pulmonar crónica, cáncer, inmunodepresión. Fuente: OMS

Gripe pandémica (H1N1) 2009 Resumen Se prevé que en el hemisferio norte aumente la transmisión durante el otoño y el invierno. Cada país deberá prepararse para esta situación en las siguientes áreas: Vigilancia Medidas de salud pública Servicios de salud Antivíricos y vacunas Comunicación de riesgos

Gracias Sírvase visitar la página web de la OPS sobre la gripe pandémica (H1N1) 2009 que presenta actualizaciones regulares: www.paho.org