Encuentro Regional de Inmunizaciones de la Región Centro y Tierra del Fuego Ciudad de Buenos Aires 29 y 30 de Noviembre de 2013 (Sección interactiva) Vacunas en situaciones especiales (Inmunizaciones en embarazadas, RNPT y personal de salud) Adriana Parra Pediatra infectóloga Coordinación Vacunatorio Hospital de Pediatría Dr. Juan P. Garrahan

¿Qué vacunas le indicaría al paciente? Lactante de 2 meses internado por sindrome bronquiolítico que se está por ir de alta en los próximos días. Tiene como antecedente ser RNPTBPEG (EG al nacer de 28S, peso: <1500grs). La mamá recibió vacuna para influenza y triple bacteriana acelular durante el embarazo. El bebé tiene aplicada BCG y 1º dosis de hepatitis B. Es invierno. ¿Qué vacunas le indicaría al paciente? ¿Indicaría vacunas al grupo familiar? 1) Por el momento, ninguna porque aún no tiene 2 meses de edad corregida. Antigripal y triple acelular de adultos a convivientes. 2) La vacuna séxtuple acelular (Difteria, Pertussis acelular, Tétanos, Hib , hepatitis B y polio inactivada) + neumocóccica conjugada 13 valente. Antigripal y triple acelular de adultos a convivientes. 3) Pentavalente (Difteria, Pertussis, Tétanos, Hib y Hep B) + Sabin oral + neumocóccica conjugada 13 valente. Antigripal a convivientes. 4) Quíntuple acelular (Difteria, Pertussis acelular, Tétanos, Hib y polio inactivada) +neumocóccica conjugada 13 valente. Triple acelular a convivientes. teriple acelular de adultos a puérperas de menores de 1500 gr no vacunadas durante el embarazo sólo será bajo listado nominal previo

¿Qué vacunas le indicaría al paciente? Lactante de 2 meses internado por sindrome bronquiolítico que se está por ir de alta en los próximos días. Tiene como antecedente ser RNPTBPEG (EG al nacer de 28S, peso: <1500grs). La mamá recibió vacuna para influenza y triple bacteriana acelular durante el embarazo. El bebé tiene aplicada BCG y 1º dosis de hepatitis B. Es invierno. ¿Qué vacunas le indicaría al paciente? ¿Indicaría vacunas al grupo familiar? 1) Por el momento, ninguna porque aún no tiene 2 meses de edad corregida. Antigripal y triple acelular de adultos a convivientes. 2) La vacuna séxtuple acelular (Difteria, Pertussis acelular, Tétanos, Hib , hepatitis B y polio inactivada) + neumocóccica conjugada 13 valente. Antigripal y triple acelular de adultos a convivientes. 3) Pentavalente (Difteria, Pertussis, Tétanos, Hib y Hep B) + Sabin oral + neumocóccica conjugada 13 valente. Antigripal a convivientes. 4) Quíntuple acelular (Difteria, Pertussis acelular, Tétanos, Hib y polio inactivada) +neumocóccica conjugada 13 valente. Triple acelular a convivientes. teriple acelular de adultos a puérperas de menores de 1500 gr no vacunadas durante el embarazo sólo será bajo listado nominal previo

Una de las enfermeras de la neo le dice que este año no se dio la vacuna de la gripe y que hace 1 mes se aplicó la dT por una herida ¿Qué conducta tomaría? 1) Le indica sólo la vacuna antigripal (porque hace poco recibió vacuna con componente tetánico) Le indica sólo la dpaT (porque ya pasó el momento ideal de vacunación con antigripal antes del invierno) Le indica dpaT y antigripal No le indica ninguna

Una de las enfermeras de la neo le dice que este año no se dio la vacuna de la gripe y que hace 1 mes se aplicó la dT por una herida ¿Qué conducta tomaría? 1) Le indica sólo la vacuna antigripal (porque hace poco recibió vacuna con componente tetánico) Le indica sólo la dpaT (porque ya pasó el momento ideal de vacunación con antigripal antes del invierno) Le indica dpaT y antigripal No le indica ninguna

Vacunas en el recién nacido pretérmino Los recién nacidos de pretérmino < 37 y bajo peso deben recibir las vacunas recomendadas en la infancia a la misma edad cronológica que los nacidos de término En general los RNPT BPEG toleran la mayoría de las vacunas infantiles tan bien como los de término Se han notificado casos de apneas en lactantes con peso (< 1000grs) después de la vacuna DPT, pero no con la vacuna DPaT Estos niños vs los de término tienen mayor frecuencia de convulsiones febriles cuando reciben DPT+ hib + neumocócica conjugada Apneas y bradicardias aumentan en lactantes de muy bajo peso que reciben DPT +Hib+HB Estos episodios no tienen efecto deletéreo sobre la evolución clínica Los pacientes internados clínicamente estables deben recibir las vacunas correspondientes a su edad cuando: No requieren tratamiento actual de infección grave No presentan en forma aguda una enfermedad metabólica, renal, cardiovascular o respiratoria Tienen evolución clínica de recuperación y patrón de crecimiento sostenido Red Book ed 29, 2012

Pertussis Los niños menores de 12 meses, tienen tasas de infección elevadas La mayoría de las hospitalizaciones y muertes ocurren en < 2 meses Número de fallecimientos asociados a coqueluche según grupos de edad. Año 2011. Argentina Notificaciones provinciales a Programa Nacional de Control de enfermedades Inmunoprevenibles

Otras estrategias: ¿Vacunación en neonatos? Estrategia que está siendo explorada Los trabajos clínicos muestran resultados mixtos: Aplicando triple acelular pediátrica (DTPa) al nacimiento, 2, 4 y 6 meses los niveles de anticuerpos alcanzados anti- pertussis al 7° mes eran menores comparados con los que recibían el esquema regular Aplicando monovalente de pertussis al nacimiento y al mes de vida encontraron un incremento de anticuerpos anti- pertussis a los 2 y 8 meses de edad pero con menores niveles de Haemophilus influenzae tipo B y hepatitis B Otra estrategia que está siendo explorada es tratar de mejorar la protección en el neonato adicionando una dosis en el recién nacido. Sin embargo los trabajos clínicos muestran resultados mixtos. En uno de ellos, dándoles triple acelular pediátrica (DTPa) al nacimiento, 2, 4 y 6 meses los niveles de anticuerpos alcanzados al 7° mes eran menores comparados con los que recibían el esquema regular (2, 4, 6 meses). Sin embargo, otros estudios que utilizaron vacuna monovalente de pertussis (Pa) al nacimiento y al mes de vida encontraron un incremento de anticuerpos anti pertussis a los 2 y 8 meses de edad pero con menores niveles de Haemophilus influenzae tipo B y hepatitis B. Otros ensayos están actualmente en curso explorando los beneficios de la vacunación neonatal. Igualmente estos neonatos que reciben la 1°dosis al nacimiento, no muestran niveles de anticuerpos (AC) hasta la 2° dosis a los 2 meses de edad, permaneciendo susceptibles en la etapa neonatal. Las madres que reciben la dTpa post parto adquieren AC entre el 7° y el 14° día post vacunación. Si tenemos en cuenta que el 73 % de las muertes por coqueluche fue en un74% menores de 2 meses en nuestro país, muchos de estos casos no se prevendrían con estas dos estrategias. Por el momento se necesitan más estudios en este grupo que demuestren su beneficio Current Opinion in Infectious Diseases 2011, 24:190–195

Triple acelular de adultos en embarazada impacto en el infante Pasaje transplacentario de anticuerpos: Existe traspaso eficiente de ac de pertussis con pico en semanas y declinación en meses Interferencia de respuesta inmune del infante a la serie primaria con DTP o DTPa Los anticuerpos maternos de embarazadas vacunadas, pueden inhibir la respuesta del bebé cuando se vacuna La interferencia de AC maternos disminuiría los AC después del 7° mes, pero en la etapa neonatal de más riesgo estarían presentes los maternos La circulación de anticuerpos maternos temprana reduciría el riesgo de enfermedad y muerte El potencial beneficio de los AC maternos en el RN pesa más que el potencial riesgo de trasladar la enfermedad a mayor edad J Infect Dis 1990;161:487-92, Pediatrics 1995;96(3):580-4 MMWR ,Weekly 21, 2011/60(41):1424-1426 El Comité Asesor de Inmunizaciones de EEUU (ACIP) revisó los datos publicados, los aún no publicados y los recabados del Sistema de Reportes de Eventos Adversos relacionados con Vacunas (VAERS) El pasaje al feto podría proveer protección contra pertussis en la etapa temprana de la vida antes de que reciba la vacuna Algunos estudios proveen evidencia que sostiene la existencia de este pasaje. La concentración de anticuerpos para pertussis en sangre de cordón fue mayor en los cordones de madres vacunadas en el embarazo o antes del mismo vs el proveniente de madres no vacunadas. Algunos estudios han sugerido que los anticuerpos maternos pueden inhibir la producción de anticuerpos específicos para pertussis del bebé de las madres vacunadas en el embarazo. Como los correlatos de protección no son completamente claros, la importancia clínica de este fenómeno en la respuesta del bebé no es concluyente. Existe evidencia que sugiere que este fenómeno es corto dada el rápido descenso de los anticuerpos maternos. La circulación de anticuerpos maternos en el primer mes de vida reduciría el riesgo de enfermedad y muerte en < de 3 meses y probablemente desplazaría la edad de coqueluche a lactantes más grandes, que tienen menos tasas de hospitalizaciones y mortalidad. al nacimiento y antes de la 1° dosis el segundo grupo tenían más elevados el nivel de anticuerpos para pertussis comparado con el grupo cuyas madres recibieron dT, 2 protocolos en curso evalúan inmunogenicidad y seguridad en niños que reciben DPaT de madres vacunadas con dpaT vs dT: luego de la 3° dosis los niveles de anticuerpos anti-pertussis eran más bajos para el grupo cuyas madres recibieron dTpa. En ambos grupos el nivel de anticuerpos fue comparable antes de la 2° y de la 3°. Estrategias: Vacunación después de la 20 semana de embarazo Puérperas que no recibieron la vacuna durante el embarazo hasta los 6 meses de vida* Convivientes de RNPTBP (<1500grs) hasta los 6 meses de vida* Personal de salud que atiende niños menores de 12 meses Recomendaciones Nacionales de Vacunación Argentina 2012

Vistas en menores de 5 años y en mayores a 60 años Influenza Epidemiología Las tasas más altas de neumonía y muertes relacionadas a influenza se dieron en < de 5 años y en > a 60 años . En Latinoamérica y Caribe (1980 to 2008) Savy et al. Influenza and Other Respiratory Viruses, 2012 Estudio de enfermedades respiratorias por influenza A H1N1 en niños internados en 2009 realizado en 34 centros en Argentina (2367 casos sospechosos y 741 casos confirmados) 61% < 2 años Factores de riesgo de : prematurez 2,28 (1,4-4,5) Gentile et al. Arch Argent Pediatr 2011;109(3):198-203 . Morbimortalidad en niños hospitalizados por influenza. Hosp. Garrahan 1998-2003 45% < 1año 439 casos, 19 muertes (4,3%) Influenza en Latinoamérica y Caribe Las tasas más altas de neumonía y muertes relacionadas a influenza fueron Savy Vilma Vistas en menores de 5 años y en mayores a 60 años Italia- 2009 75 embarazadas vacunadas en el 3º trimestre Anticuerpos maternos: parto, 2 y 5 meses Anticuerpos del lactante: 2 días, 2 meses y 5 meses 66/69 recién nacidos tuvieron anticuerpos >1:40 a los 2 días y 2 meses de vida. 56/69 niveles adecuados a los 5 meses Clinical Infectious Diseases 2010; 51(12):1355–1361 A Parra, D Viale, P Pellegrino, L Casimir, C Rocco, R Bologna. Póster IDSA 2004 .Boston

Vistas en menores de 5 años y en mayores a 60 años Influenza Vacunación en menores de 6 meses En menores de 6 meses, la vacunación es segura pero la respuesta de anticuerpos es baja . The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 28, Number 12, December 2009 Vacuna en embarazadas: respuesta de anticuerpos Influenza en Latinoamérica y Caribe Las tasas más altas de neumonía y muertes relacionadas a influenza fueron Savy Vilma Vistas en menores de 5 años y en mayores a 60 años Italia- 2009 75 embarazadas vacunadas en el 3º trimestre Anticuerpos maternos: parto, 2 y 5 meses Anticuerpos del lactante: 2 días, 2 meses y 5 meses 66/69 recién nacidos tuvieron anticuerpos >1:40 a los 2 días y 2 meses de vida. 56/69 niveles adecuados a los 5 meses Clinical Infectious Diseases 2010; 51(12):1355–1361 % de sujetos con AC protectores Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165(2):104-111

Vacuna antigripal Estrategias con vacuna antigripal: Efectividad Casos de influenza en infantes cuyas madres recibieron la vacuna en el embarazo, comparado con controles N Engl J Med 2008;359:1555-64 Prevención de hospitalización de infantes: Clinical Infectious Diseases 2010; 51(12):1355–1361 RCH PEDIATR ADOLESC MED/VOL 165 (NO. 2), FEB 2011 . Estrategias con vacuna antigripal: Embarazada en cualquier trimestre de gestación Puérpera que no recibió la vacuna en el embarazo con niños menores de 6 meses de vida Trabajadores de la salud Otros : contactos estrechos con niños menores de 6 meses Personas entre 2 y 64 años con factores de riesgo ( enfermedades crónicas e inmunosupresión) 6m-2 años y > 65 años Recomendaciones Nacionales de Vacunación- Ministerio de Salud de la Nación Argentina 2012 Italia- 2009 75 embarazadas vacunadas en el 3º trimestre Anticuerpos maternos: parto, 2 y 5 meses Anticuerpos del lactante: 2 días, 2 meses y 5 meses 66/69 recién nacidos tuvieron anticuerpos >1:40 a los 2 días y 2 meses de vida. 56/69 niveles adecuados a los 5 meses Clinical Infectious Diseases 2010; 51(12):1355–1361

Gracias por su atención