MBE INTRODUCCION Los conceptos que aquí se discutiran se basan fundamentalmente en las publicaciones de dos autores: - David Sackett - Mark Ebell. El Doctor Sackett padre de la MBE “Evidence-based Medicine: what it is an what it isn`t” BMJ 1996;312:71-2 y Evidence-Based Medicine, Churchill, Livingstone 1997

La medicina como ciencia se formula en base a hipótesis demostrables. Hipótesis: El screening para cáncer colorectal con test de sangre oculta en deposiciones puede reducir las tasas de mortalidad. Búsqueda de la demostración: estudio secundario tipo meta-análisis. Resultados: Cuando se realiza colonoscopía en pacientes con test positivo, la tasa de hallazgo de cáncer colorectal es entre 2% y 17% y la tasa de cáncer colorectal precoz (Dukes A o B) es entre 2% y 14%. La sensibilidad de los test de sangre oculta oscilan entre el 30% y el 50% para el cáncer colorectal. La sobrevida global de los pacientes con cáncer colorectal no se modifica con la aplicación de un test de sangre oculta en deposiciones. Conclusión: se rechaza la hipótesis. Annals of Internal Medicine 15 May 1997. 126:811-822. David F. Ransohoff, MD, and Christopher A. Lang, MD

El conocimiento científico médico se ha incrementado en forma exponencial. En el año 1996 se ingresaron 15.917 nuevos registros en Medline. Entre enero y mayo del 2001 se han ingresado… Entre enero y abril del 2003 se han ingresado… 38.436 158.872

Surge la necesidad de seleccionar y clasificar la información médica. Cuando creemos que toda la medicina que practicamos es ciencia pura… Sólo 15% de los actos médicos se afirman en evidencias científicas sólidas (EBC.E) Sólo 21% de 126 tecnologías diagnósticas y terapéuticas están validadas por evidencia científica generada por investigación (NIH)

¿Cómo se informan los médicos? “La teoría” Consulta a alguien más experimentado Consulta a un experto Recurre a un libro Lee revisiones publicadas en revistas médicas. Lee investigación médica publicada

¿El médico necesita estar informado? Un médico clínico necesita información nueva 60 veces por semana y ésta afecta 8 decisiones por día. Pero, en optimas condiciones, sólo busca el 30% de la información que necesita.

¿Cómo se informan los médicos? “La realidad” Aprovecha la información de los promotores farmacéuticos. Aprovechan los comentarios en reuniones clínicas. Escuchan conferencias.

MBE DEFINICION M.B.E. "Uso conciente, explícito y juicioso, de la mejor evidencia vigente para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes" (Sackett 1996 – 1999). INTEGRA: La PERICIA CLÍNICA Con la mejor EVIDENCIA  y Las  expectativas del PACIENTE. La Práctica sin PERICIA se torna Tiranizada por la evidencia La Práctica sin EVIDENCIA se vuelve Desactualizada y peligrosa, y La Práctica sin PACIENTE es Impracticable y carece de sentido.

MBE PERICIA CLINICA. La PERICIA CLÍNICA es un concepto amplio que caracteriza a una práctica clínica que: Hace diagnósticos eficientes. Conoce a su paciente, a su familia y a la comunidad que lo rodea, creando así un marco de referencia para la toma de decisiones. Establece una relación con un paciente informado, a través de sus creencias y valores. Tiene un conocimiento práctico de la disponibilidad de recursos de la comunidad.

MBE MEJOR EVIDENCIA: La mejor Evidencia externa a la que recurrimos para mejorar nuestra práctica es la INVESTIGACIÓN CLÍNICA RELEVANTE que incluye los principales tópicos del saber médico: Básica, Terapia, Costos, Daño, Diagnóstico y Pronóstico. La investigación clínica relevante se caracteriza fundamentalmente por ser: Válida Importante Aplicable Incidir directamente en nuestra práctica, cambiando nuestros conceptos antiguos.

MBE POR LO TANTO: La MBE es un cambio importante en la forma de practicar, enseñar e investigar la medicina. La MBE es un enfoque integral de la práctica clínica, mediante el cuál, el médico utiliza su habilidad y experiencia, la complementa con la mejor evidencia científica disponible, y toma decisiones en conjunto con su paciente, de acuerdo con las preferencias, prioridades y deseos de éste

CRITICAS: MBE Siempre habrá detractores !!!!. Críticas recopiladas por Sackett:  La MBE es una torre de marfil. La MBE es un proceso clínico que integra al paciente, la evidencia y el paciente y por tanto es de fácil implementación. La MBE es una “receta de cocina”. Nada más alejado de la MBE. Al partir de los intereses, valores y deseos del paciente, la MBE evita crear fórmulas genéricas.  La MBE se dedica a reducir costos. La MBE utiliza la mejor evidencia y no siempre esta es la más barata. Tampoco se opone a los análisis de costo beneficio, pero en definitiva busca la mejor opción La MBE se limita a ensayos aleatorios y a metanálisis. La MBE utiliza la mejor evidencia disponible y esta no necesariamente se refiere a ensayos aleatorios o a los metanálisis. En efecto, la mejor evidencia depende del tipo de pregunta 

MEJOR EVIDENCIA: Diagnóstico Transversal Pronóstico Cohortes Terapia MBE MEJOR EVIDENCIA: Depende del tipo de preguntas: Si la pregunta es sobre: El estudio que usa es: Diagnóstico Transversal Pronóstico Cohortes Terapia Aleatorios y meta-análisis

5 PASOS Pasos Prácticos: Problemas Clínicos Formular la Pregunta MBE Pasos Prácticos: Problemas Clínicos Formular la Pregunta 5 PASOS Buscar la Evidencia Valoración Crítica Aplicarla a la Práctica

MBE Pasos Prácticos: La estrategia propuesta por la MBE para llevar a cabo la actualización tiene 5 pasos:  Convertimos nuestras necesidades de información en preguntas clínicas contestables, 2. Buscamos la mejor evidencia para contestarlas, 3. Evaluamos críticamente la evidencia, 4. Aplicamos los resultados en nuestra práctica clínica, y... 5. Evaluamos nuestro desempeño

Pasos Prácticos: MBE Primer Paso: Tomamos las dudas que surgen en el ejercicio diario y las convertimos en preguntas clínicas. Segundo Paso: Buscamos la evidencia que pueda dar respuesta a nuestra pregunta clínica. Tercer Paso: Evaluamos críticamente la evidencia encontrada y seleccionamos la que mejor responda a nuestras inquietudes. Cuarto Paso: Integramos la evidencia encontrada con nuestra pericia clínica y con los valores y circunstancias únicas de nuestro paciente. Quinto Paso: Evaluamos nuestra eficacia en la práctica de los pasos 1-4 y buscamos formas de mejorarla la próxima vez. BMJ 1996;312:71-2 y Evidence-Based Medicine, Churchill, Livingstone 1997

Ejemplo: Escenario Clínico: Las prioridades y deseos del paciente: MBE Ejemplo: Escenario Clínico: consulta de rutina, un médico advierte a su paciente hipertenso sobre la necesidad de hacer un control más estricto de su dieta y de agregar un diurético a la medicación actual, puesto que su presión diastólica ha estado persistentemente alrededor de 100 mm Hg, cuando previamente había sido <= 90 mm Hg. Las prioridades y deseos del paciente: El paciente argumenta sobre su calidad de vida, las incomodidades derivadas de esta recomendación y le solicita a su médico información sobre el riesgo que implica "quedarse así". La respuesta del Médico: En lugar de ofenderse, el galeno acepta investigar, para su paciente la literatura disponible. Es claro que este médico entiende bien la práctica de la MBE.

Ejemplo: La búsqueda de la evidencia: La discusión con el paciente: MBE Ejemplo: La búsqueda de la evidencia: El médico consulta el CD de la "Cochrane Library" y encuentra una revisión sistemática sobre el tema. Según ésta, el riesgo de sufrir un evento cardiovascular a 5 años en pacientes hipertensos menores de 60 años, es del 5.6% si la presión diastólica está entre 100 y110 mm Hg, y del 4.8% cuando está entre 90 y 99 mm Hg. La discusión con el paciente: Cuando el médico le informa sus hallazgos, el paciente aduce que una reducción de 0.8% en su riesgo a 5 años no es suficientemente importante como para justificar las restricciones adicionales propuestas. De acuerdo con lo anterior, médico y paciente optan por continuar el tratamiento actual y controlarlo periódicamente. Un final feliz: En el siguiente control, la PAD del paciente fue 90!.

MBE Ventajas : "La aproximación, basada en la evidencia, al cuidado de los pacientes, es un excitante estilo de práctica que nos lleva por una vía de exploración y del aprendizaje a largo plazo. Nos da un marco para saber cuando adoptar nuevas pruebas diagnósticas y nuevas terapias, cuando descartar las viejas, y como buscar las respuestas a las preguntas clínicas que surgen en el cuidado diario de los pacientes". (Mark Ebell) Ventajas Nos ofrece un instrumento de autoaprendizaje duradero. Nos exime de tener que confiar en los dogmas y la tradición. Nos da un instrumento de evaluación de las estrategias terapéuticas y diagnósticas. Le da a la fisiopatología el papel que le corresponde: la reserva para aquellos casos en los que no se encuentra evidencia orientada al desenlace de los pacientes.

Propuesta de “traducción semántica” MBE NIVELES DE EVIDENCIA : Escala de niveles de evidencia propuesta por Sackett: Nivel Propuesta de “traducción semántica” 1 La mejor evidencia 2 Una buena evidencia 3 Una evidencia “regular” 4 Una evidencia “poco confiable” 5 Una evidencia “muy poco confiable”

Niveles de Evidencia v/s Tipo de Trabajo : MBE Niveles de Evidencia v/s Tipo de Trabajo : Escala de niveles de evidencia propuesta por Sackett: Estudio Nivel de Evidencia RS con Homogdad, de EAC de alta calidad 1 RS con Heterogdad, de EAC de alta calidad +   EAC individual, de alta calidad ++ EAC individual de menor calidad +++ Estudio de Cohortes ++++ Estudio de Casos y Controles +++++ Series de Casos ++++++ 4 Opinión de expertos +++++++ 5

Niveles de Evidencia v/s Tipo de Trabajo : MBE Niveles de Evidencia v/s Tipo de Trabajo : Se ha creado otra escala, que es complementaria de aquella de Niveles de Evidencia, y es “La escala del grado de recomendación”. Esta escala “califica” las recomendaciones clínicas desde la A hasta la D, de acuerdo al nivel de evidencia sobre la que se basa dicha recomendación. SEMAFORO DE LA CONFIANZA Recomendación Nivel de Evidencia A 1 B 2, 3 C 4 D 5

Ejemplo de CONSENSO : MBE Consenso de Pancreatitis Niveles de Evidencia Recomendación 1: "Definiciones" Tipo V Recomendación 2: "Sospecha clínica" Tipo V (Consenso) Recomendación 3: "Diag de pancreatitis aguda" Tipo I Recomendación4: "Diagnóstico de gravedad" Tipo III Recomendación 5: "Diagnóstico etiológico" Tipo II Recomendación 6: "Cond. de los centros de atención" Tipo V Recomendación 9: "Antibióticos en pancreatitis" Tipo I a II

Fuente de Información: MBE Fuente de Información: La literatura primaria Literatura secundaria Un resumen estructurado Una Revisión Sistemática Con frecuencia se utilizan técnicas estadísticas de consolidación de los datos (METANÁLISIS) que permiten evaluar el efecto sobre la suma de los pacientes de todos los estudios individuales, con la ventaja obvia de aumentar el tamaño de la muestra.

Un interesante concepto relacionado con este tema es el de la MBE Fuente de Información: Un interesante concepto relacionado con este tema es el de la “la información útil” descrito por Shaughnessy y colaboradores e incorporado por Ebell en su curso “on-line”. En efecto, la utilidad de la información está dada por la siguiente fórmula: Relevancia x Validez  Trabajo Utilidad de la Información = En otros términos, la información más útil es la que es relevante, altamente válida y requiere poco trabajo para ser obtenida. 

Fuente de Información: MBE Fuente de Información: MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Fuente de Información: MBE Fuente de Información: REVISTAS DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

FIN