Tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en Anorexia Nerviosa JA Gómez del Barrio UTCA Servicio de Psiquiatría HUMV Santander andresgomez@humv.es

Introducción Bibliografía sobre anorexia bastante limitada Enfermedad rara Individuos bastante enfermos con necesidades múltiples (ingreso , tratamiento médico..) Poca atención a otras variables psicopatológicas más allá del peso Escasa conciencia enfermedad= escasa colaboración con tratamientos y menos con ensayos clínicos

Anorexia nerviosa: tratamiento farmacológico Tres situaciones: Influir sobre los síntomas de la patología alimentaria cuando falla psicoterapia o nutrición Estrategia de prevención de recaídas Tratar la psicopatología comórbida tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

Comorbilidad: problemas en la definición ¿Síntomas propios de la enfermedad? ¿Etiología compartida? ¿Es una complicación de la enfermedad? tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

Comorbilidad en Anorexia Comorbilidad específica o no específica mayor que en otros trastornos psiquiátricos. Aumento gravedad del trastorno Aparece antes , durante o después Asociada a situación aguda (obsesionabilidad y depresión) con mejoría cuando mejora la desnutrición TCA pudieran compartir transmisión con tr. de ansiedad y depresión (Wade et al,2000) Complica el pronóstico: Calidad de vida Adherencia Recaídas Jordan et al , 2008 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa Mental Orgánica Osteoporosis Diabetes Mellitus Sindromes de Malabasorción (intolerancia al glúten o la lactosa) Enfermedad de crohn, colitis ulcerosa. Enfermedades del tiroides. tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

Trastornos más frecuentes Abuso de sustancias Trastorno obsesivo compulsivo Trastornos de ansiedad Tr. Afectivo Tr. de Personalidad Otras: osteopenia, diabetes tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa The Prevalence and Correlates of Eating Disorders in the National Comorbidity Survey Replication James I. Hudson, Eva Hiripi, Harrison G. Pope, Jr., and Ronald C. Kessler BIOL PSYCHIATRY 2007;61:348–358 349 N=9282 Comorbilidad a lo largo de la vida entre el 56,2 % de pacientes con AN. 47,8% Tr. Ansiedad (fobia simple 26,5%; fobia social 24,8%; TEP 12%; Ansiedad generalizada 7%; TOC 0%) 42,1% Tr. Afectivo (depresión mayor 39,1%, bipolar 3%) 30,8% Tr. Control impulsos (16,2% TDAH; Tr. Oposicionista-desafiante 10,5%; Tr. Conducta 9,8%) 27% Abuso de sustancias (alcohol 24,5%) Asociado a deterioro funcionamiento tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

Estudios de seguimiento controlado a 12 años (Sullivan et al,1998) tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

Cuestiones previas al tratamiento Momento de aparición del trastorno comórbido. Predisposición Complicación/concurrencia Evolutivo Estado físico, edad, riesgo autolítico Colaboración/conciencia de enfermedad. tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa Tr. afectivo Tr. Bipolar poco frecuente (entre 3-10%) Alta prevalencia depresión a pesar de problemas metodológicos (24%- 90%) O´Brien et al,2003; Godart et al,2007 Antes, durante o después Posible forma atípica de depresión Desnutrición –elevación CRH-depresión melancólica Cambios en 5 HT funcionamiento Genética compartida tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

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Tratamiento Depresión en AN Existe alguna evidencia de menor eficacia de los antidepresivos en el contexto de niveles bajos de estrógenos (Halbreich & Kahn, 2000). También podría influir los niveles bajos de triptófano. Las complicaciones físicas como deshidratación o hiperhidratación, desnutrición y vómitos podrían alterar la farmacocinética alterando su absorción con riesgo de toxicidad y complicaciones cardiacas. tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

Estudios randomizados (fluoxetina-placebo) 1. N=31 mujeres de 16-45 años (Attia el al, 1998) 60 mg en pacientes con 65% peso ideal. IMC medio 15 No diferencias en clínica depresiva ni ansiedad 2. N=39 antes del alta (Kaye et al, 2001) Dosis desde 20-60 durante 52 semanas No diferencias Alta tasa abandono tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

Estudios randomizados (amitriptilina-placebo) Biederman et al, 1985 25 (11-27) ingresados y ambulatorios. No diferencias tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

Estudios randomizados (amitriptilina-ciproheptadina-placebo) Halmi et al, 1986 N= 72 (13-36) ingresados Diferencias en grupo de ciproheptadina con menos sintomas depresivos que placebo tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

Estimulantes del apetito: Ciproheptadina Antagonista de la serotonina. Antihistamínico Estudios randomizados y controlados Golberg y cols, 1979; Halmi y cols, 1986; Vigersky y Loriaux. 1977 Beneficio potencial en paciente hiperactivo sin atracones ni purgas. Mejoría en sintomas depresivos. No efecto en anorexia con sintomas bulímicos. Posible efecto sobre estados hiperserotoninérgicos y no sobre hiposerotoninérgicos. Líquido, 4 mg dos veces al día pudiendo aumentar hasta 8 mg tres veces al día si es necesario No evidencia científica suficiente otros tratamientos en los TCA

tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa Citalopram Fassino et al, 2002. N=52 mujeres con AN r ambulatorias comparadas con lista de espera. Entre 16-35 años IMC:16,1 12 semanas 13 abandonos Mejoría significativa en clínica depresiva, obsesiva y ansiedad. tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa Sertralina Santonastaso et al, 2001. N=22 mujeres con AN r ambulatorias comparadas con grupo control similar. Entre 14-34 años IMC 16,1 14 semanas Mejoría significativa en clínica depresiva en grupo de sertralina. tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

Estudios randomizados (testosterona-placebo) Miller et al, 2005 N=38 (18-50) 150-330mg transdermico en tres semanas Menos sintomas depresivos en grupo testosterona tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

Tetrahidrocannabinol Ingrediente activo de la marihuana. Estimulador del apetito Gross y cols, 1983 estudio controlado 11 pacientes ingresados se les administró THS 7.5-30 mg versus Diazepam 3-15 mg 2 semanas No diferencias en ganancia de peso o psicopatología. Varios con disforia, paranoia o alteraciones del sueño Se aplicó también terapia conductual. otros tratamientos en los TCA

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tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa Otros Antidepresivos Precaución con citalopram el cuál pudiera causar aumento del QT en sobredosis. Bupropión con contraindicación a causa de aumento riesgo de convulsiones. Riesgo hepatotoxicidad Ac Valproico en niños (Dreifuss et al, 1987) tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa Tr. bipolar Precaución con sobrediagnóstico (irritabilidad, hiperactividad, no sensación fatiga, verborrea, euforia) en pacientes con bajo peso. Hipomanía secundaria a tto con antidepresivos. Precaución con uso de litio en pacientes con hipopotasemia (monitorizar) Ac. Valproico no relacionado con ganancia de peso (posible mejor aceptación) tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

Trastornos de Ansiedad en AN Prevalencia entre 20 y 55% (Godart et al, 2000, 2002) Los más frecuentes son la fobia social y el TOC Frecuentemente el inicio es anterior a el TCA, casi el 50% tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa Tr. ansiedad Prevalencia Vida Tr. Obsesivo-complusivo 40% Fobia Social 20% Fobia específica 15% Tr. Pánico 11% Ansiedad Generalizada 10% T.E.P 13% Woodside, CNS Drugs 2006; 20 (8) tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

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tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa Ansiolíticos Utilizados antes de las comidas para reducir la ansiedad anticipatoria. (grado de recomendación III de la APA) Riesgo de dependencia. tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

TOC: Estrategia de tratamiento 1ª ISRS (Fluoxetina hasta 80-100 mg) esperar uno o dos años. 2ª Cambiar a clormipramina, combinar ISRS 3ª Añadir antipsicótico (risperidona, olanzapina o quetiapina) ó combinar con buspirona, litio o clonacepan. 4ª Usar anticonvulsivantes (Ac Valproico, oxcarbacepina, gabapentina o topiramato) tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa Uso de antipsicóticos Olanzapina : 22 publicaciones de casos, 2 estudios retrospectivos y 3 estudio de caso-control Buena respuesta en reducir obsesionabilidad, ansiedad y depresión pero controvertidos efectos en ganancia ponderal. Quetiapina: tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

Trastornos de personalidad El diagnóstico más frecuente en Anorexia Restrictiva es el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (22% ) Seguido del Tr. Evitativo (alrededor de un 19%) Trastorno límite o dependiente (alrededor del 10%) En el subtipo purgativo el más frecuente es el trastorno límite de la personalidad (25%) seguido de Tr. Evitativo o dependiente en el 15% y Tr. Histriónico en un 10% Sansone RA et al. Eating Disord 2005 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

Tratamiento osteoporosis tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

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tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa Calcio y vitamina D Grado I Golden, 2003 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

Bifosfonatos (alendronato) No demostrada eficacia Pudiera suprimir el recambio óseo Odvina el al, 2005 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

Terapia Hormonal sustitutiva No demostrada eficacia Riesgo de interpretación errónea Robison et al 2000; Golden et al, 2002 tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

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tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa Generalmente drogas estimulantes Asociado a control peso, ausencia de cansancio Mayor frecuencia en subtipo purgativo tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

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Abuso de sustancias (Nicotina) Mayor prevalencia que en población normal (Haug et al ,2001) Relacionada con comorbilidad psiquiátrica (Jonh et al,2005) Utilización para control peso y apetito (Croll et al, 2002) Mayor prevalencia en subtipo purgativo y asociado a rasgos de impulsividad. (Azengruber et al, 2006) tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

Productos saciantes, quemagrasas y para perder peso tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa Prevalencia superior al 50% en TCA Menos frecuente en subtipo restrictivo Asociado a mayor comorbilidad psiquiátrica tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

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Características de los “productos milagro” No demostrada su eficacia ni seguridad científicamente Suelen tener varios ingredientes (frecuentes ≥ 10) Frecuente el etiquetado erróneo o incompleto No suelen informan sobre sus efectos secundarios y contraindicaciones La frase “de venta en farmacias” no asegura su eficacia Categoría de “ complementos alimenticios” Múltiples presentaciones Publicidad agresiva y engañosa tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

Clasificación suplementos dietéticos 1. Estimulantes, agentes termogénicos

2. Moduladores del metabolismo de grasas y carbohidratos 3. Saciantes 4. Bloqueantes absorción grasas

5. Laxantes 6. Diuréticos

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tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa www.consumer.es/ alimentacion/aprender-a-comer-bien/perder-peso tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa Conclusiones Poca evidencia eficacia/utilidad psicofármacos en anorexia nerviosa Valorar riesgo-beneficio Dificultad adherencia Considerar comorbilidad como factor importante dentro de la estrategia multimodal de tratamiento Necesidad estudios controlados y prospectivos tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

Fármacos para el tto de la obesidad

tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa The Prevalence and Correlates of Eating Disorders in the National Comorbidity Survey Replication James I. Hudson, Eva Hiripi, Harrison G. Pope, Jr., and Ronald C. Kessler BIOL PSYCHIATRY 2007;61:348–358 349 N=9282 Trastorno por atracón asociado con obesidad en el 40% de los casos a lo largo de la vida. tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

Fármacos usados en obesidad Hormonas tiroideas Dinitrofenol Anfetaminas Fumarato de aminorex Fentermina Efedrina Cafeína Fenilpropanolamina Dietilpropion Píldoras arco iris Fenfluramina/ dexfenfluramina Fluoxetina y otros ISRS Zonisamida Topiramato Rimonabant Sibutramina Orlistat

Fármacos en el tto de la obesidad Fármacos aprobados: ORLISTAT, SIBUTRAMINA Usarlos con ejercicio físico, dieta y terapia No se suman sus efectos al combinarlos Indicadas sólo si IMC  30 HTA DM Dislipemia Enfermedad Coronaria Apnea del sueño o + IMC > 27

Sibutramina (Reductil®) Aprobado en 1999 Acción CENTRAL, bloqueo captación de serotonina/ noradrenalina  apetito,  saciedad Efecto termogénico (3 - 5%) Efectos 2os: HTA, taquicardia, cefalea, sudoración, estreñimiento Contraindicaciones: HTA severa, hipertiroidismo, epilepsia, antidepresivos, cardiopatía Uso en mayores de 18 años

Orlistat (Xenical®/ Alli) Aprobado en 1999 Mecanismo de acción periférico Bloqueo lipasa intestinal  30% No afecta al apetito Efectos 2os : flatulencia, incontinencia anal, diarrea, malabsorción vitaminas liposolubles Contraindicaciones: malabsorción, Enf. Inflamatoria intestinal, colon irritable Uso en mayores de 12 años

Dosis 60 mg, 3 veces/día Se vende sin receta en farmacias Dosis 120 mg 3 veces/día Sólo con receta médica FDA (24 agosto 2009) Sospecha relación orlistat-casos de insuficiencia hepática

Resumen

“La desesperanza está fundada en lo que sabemos, que es nada, y la esperanza sobre lo que ignoramos, que es todo” Maurice Maeterling