Criterios de selección ¿En niños con asma agudo, la infusión IV de teofilina o aminofilina disminuye la dificultad respiratoria y/o el tiempo de internación? Criterios de selección Mejor nivel de evidencia ICCA Meta-análisis Población Pediátrica Crisis asmática (SCA >5 o equivalente) Intervención Infusión de teofilina o aminofilina vs. placebo, luego de albuterol y corticoides.

Trabajos seleccionados ¿En niños con asma agudo, la infusión IV de teofilina o aminofilina disminuye la dificultad respiratoria y/o el tiempo de internación? Trabajos seleccionados

Elementos de una correcta revisión sistemática Claro enunciado de la pregunta a responder Identificación de la evidencia disponible Definición de criterios de inclusión y exclusión Extracción de datos confiable Evaluación estadística (Meta-análisis): Estimación del efecto sumario con su IC95% Determinación de heterogeneidad Determinación del sesgo de publicación Análisis de subgrupos y sensibilidad

Claro enunciado de la pregunta a responder ¿ En niños con asma severo agudo y que recibieron O2, broncodilatadores a dosis máximas y corticoides, produce la AMF IV un efecto benéfico? Efecto benéfico: FEV1 Flujo pico espiratorio Puntaje clínico de asma. Tiempo de internación

Identificación de la evidencia disponible MEDLINE, EMBASE, CINHAL, búsqueda manual en rev. Respiratorias hasta octubre de 2001. ¿Literatura gris? Vieira SE et al. Pulm Pharmacol Ther 2000; 13:189-194.

Definición de criterios de inclusión y exclusión Incluidos: SÓLO trabajos ICCA que compararon AMF IV con placebo en niños con con asma severo agudo y que recibieron O2, broncodilatadores a dosis máximas y corticoides. Excluidos: 4 trabajos Hambleton 1979: AMF luego de broncodilatadores Pierson 1971: usa epinefrina SC. AMF subóptima Tomac 1996: AMF vs. Corticoides Matsubara 1998: no ICCA,Antes y después en el mismo grupo.

Extracción de datos confiable Uniforme y sin sesgo Autores ocultos Dos investigadores Consenso por las diferencias

Evaluación estadística (Meta-análisis) Evaluación de Diseño Población Intervención Resultado Heterogeneidad u homogeneidad Resultados: RR u OR, IC 95 % Subgrupos Según dosis máxima de broncodilatadores

ß2 máx. y anticol. X2 p=0.5272 8.367% (0.819 -15.915) A favor AMF

11.25 (2.669-19.850) X2 p=0.8856

ß2 máx. y anticol. X2 p=0.1761 -0.708 (-0.818 - 0.596)

4.293 (-4.158. 12.745) X2 p=0.99

3.69 (2.15 – 6.33) X2 p=0.17691

¿En niños con asma agudo, la infusión IV de teofilina o aminofilina disminuye la dificultad respiratoria y/o el tiempo de internación? 1 Meta-análisis Mitra A et al. Intravenous aminiphylline for acute severe asthma in children over 2 years using inhaled bronchodilators. The Cochrane Library, Issue 3, 2002 - 7 estudios incluidos - Incremento de %FEV1 6-8hs y mantenido por 24hs (Diferencia 8.4%; IC95% 0.82, 15.92) - Mejoría de los síntomas en scores clínicos 6-8hs (Diferencia -0.71; IC95% -0.82, -0.60) - Vómitos: RR 3.69 (IC95% 2.15, 6.33)

Vieira SE et al. Pulm Pharmacol Ther 2000; 13:189-194 2 ICCA Vieira SE et al. Pulm Pharmacol Ther 2000; 13:189-194 N=43 ptes. pediátricos servicio de emergencias; aminofilina); no beneficio (clínico o frecuencia de alta) Ream RS et al. Chest 2001; 119:1480-1488 N=47 ptes. pediátricos hospitalizados; SCA 5; mejoría clínica más rápida (SCA 3 18.6  2.7hs vs 31.1  4.5hs p <0.05); no diferencia en la incidencia total de efectos secundarios

¿En niños con asma agudo, la infusión IV de teofilina o aminofilina disminuye la dificultad respiratoria y/o el tiempo de internación? Niveles séricos

Ipratropio 2 ICCA Fernández BJ et al. An Esp Pediatr 2000;53:217-222 N=120 ptes. servicio de emergencias; dosis 250 ug x 2 Subgrupo de ptes. asma agudo severo (SCA 5, N=45) disminución de la frecuencia de internación (39% vs 73%; RRR 46%, RRA 34%, NNT 3, p <0.05) y mejoría clínica (SCA 2.69 vs 3.32 p <0.05) Qureshi F et al. N Engl J Med 1998;339:1030-1035 N=434 ptes. pediátricos servicio de emergencias; dosis 250-500 ug x 3 Subgrupo de ptes. asma agudo severo (peak flow <50%) disminución de la frecuencia de internación (37.5% vs 52.6%; RRR 29%, RRA 15%, NNT 7, p 0.02)

Respuesta La infusión IV teofilina Acelera la mejoría clínica de los niños en crisis asmática que recibieron corticoides, albuterol e ipratropio. No disminuye los tiempos de internación. Produce un aumento en los efectos adversos Es necesario el seguimiento de los niveles séricos durante la infusión con bomba.

Sulfato de Mg 1 Meta-análisis Rowe BH et al. Ann Emerg Med 2000;36:181-190 7 ICCA (2 pediátricas); 668 ptes. servicio de emergencias; en el grupo con asma agudo severo: - Disminución de la frecuencia de internación (OR 0.10, IC95% 0.04-0.27) - Aumento del peak flow (diferencia 53 L/min, IC95% 27-78 L/min)

Sulfato de Mg 2 ICCA Ciarallo et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:979-983 N=30 ptes. servicio de emergencias; dosis 40 mg/kg (Mx 2 gr) EV x 1 A los 110 min: mayor aumento del peak flow (25.8% vs 1.9%, p <0.001), VEF1 (24.1% vs 2.3%, p <0.001), menor frec. de internación (0% vs 50% p 0.002) Scarfone RJ et al. Ann Emerg Med 2000;36:572-578 N=54 ptes. pediátricos servicio de emergencia; dosis 75 mg/kg (Mx 2.5 gr) x 1 A los 120 min: no beneficio clínico (Pulmonanary Index Score) o menor frec. de internación