MANEJO DEL NUEVO PARTOGRAMA OMS Obst. Gian A. Pérez Espinoza Hospital Regional de Pucallpa Universidad Nacional de Ucayali Universidad Alas Peruanas

La historia clínica del parto… Schwarz, R, Díaz, AG, Nieto, F. Pub Científica CLAP. No 1153, 1987. 2

Iniciación del T. de P... “Contracciones regulares, dolorosas, de intensidad creciente, capaces de modificar el cuello y producir el descenso del feto” 3

Cómo se confirma el Trabajo de Parto? Dolor intermitente (frecuencia aumentada) Sangrado vaginal. (tapón mucoso) Secreción vaginal acuosa Borramiento Dilatación 4

Requisitos Necesarios en la Evaluación Considerar la fuerza y actividad contractil Considerar la pelvis materna (continente) Considerar el feto (contenido) Considerar el ambiente materno Evaluación fetal 5

La historia de la historia… Dilatación cervical Fase latente Fase activa 1er estadio Tiempo (h) -Globo seguridad- Involución 12 16 20 24 Expulsivo Actividad esporádica variable Dolor suprapúbico Concilia sueño Intensidad del dolor Tapón/sangre Cuello dilatado menor de 2 cms. Estación variable… Friedman, EA. Primigravid labour: A graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol. 6:567-589. 1955 6

La historia de la historia… Dilatación cervical Fase latente Fase activa 1er estadio Tiempo (h) -Globo seguridad- Involución 1-2 +2 +4 Expulsivo 8 10-12 4 3 Actividad contráctil organizada: 3-5/10’ >35 s Cambio dolor >sacro<púbico Dilatación progresiva -Primi: 1 cm/h -Multi: 1,5-2 cm/h Acortamiento variable Descenso en > 8 cm Friedman, EA. Primigravid labour: A graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol. 6:567-589. 1955 7

La historia de la historia… +1 Dilatación cervical +2 3 +3 Fase latente Fase activa 1er estadio 4 8 10-12 1-2 +2 +4 Tiempo (h) Friedman, EA. Primigravid labour: A graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol. 6:567-589. 1955 8

Comparación de curvas de trabajo de parto

PARAMETROS DE PROGRESIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Grado de dilatación. Velocidad de dilatación Altura de la presentación Velocidad de descenso. Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, en Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

PARTOGRAMA Existen más de 200 tipos de partogramas. Tablas y gráfica sobre las condiciones de la madre y el producto. Basado en los cervicogramas de Friedman. Desarrollado y aplicado clínicamente por Philpott y Castle a principios de los 1970’s. Adoptados por el CLAP, la OPS, el BM y OMS. Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour. The Lancet. 1994. 343, 8910. Loevinsohn, B. Value of the obstetric partogram. The Lancet. 1992. 340, 8813. Sharma JB, et al. Partogram Presentation and Obstetric Decision-Making.

HISTORIA DEL PARTOGRAMA EN EL PERÚ En 1970 el IMPROMI (Instituto de Protección Materno Infantil ), a nivel nacional elaboró el primer partograma. En 1976, se adaptó este partograma en el hospital Maternidad de Lima. En la década de los 80 el CLAP, elaboró el partograma que se está usando en todas las instituciones del país.

¿QUÉ ES EL PARTOGRAMA? Instrumento útil para monitorear el progreso del trabajo de parto. Evita intervenciones innecesarias. Permite intervenir oportunamente. Asegura el monitoreo minucioso de la parturienta.

PARTOGRAMA DE LA OMS Partograma modelo Estándar Internacional de la OMS desde 1988 .

Partograma El diseño del partograma puede variar, pero siempre incluye: Gráfica de dilatación vs. Tiempo. Gráfica de descenso vs. Tiempo. Frecuencia cardiaca fetal. Signos vitales maternos. Medicamentos utilizados. MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for Decision-Making during Labor. US Agency for International Development. 2002.

OBJETIVOS DEL PARTOGRAMA Disminuir la morbilidad y mortalidad maternoperinatal mediante el dx precoz de las desviaciones en la evolución del trabajo de parto y parto. Proveer a parteras, personal médico y paramédico de un instrumento económico y asequible, de uso universal, para el seguimiento adecuado del trabajo de parto. Prevenir o diagnosticar, o ambos, el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervención médica oportuna. Reducir el índice de operaciones cesáreas y la asfixia, así como sus secuelas.

VENTAJAS DEL PARTOGRAMA Disminuye la morbilidad y mortalidad maternoperinatal, pues constituye un sistema de alerta precoz ante situaciones que requieren una actuación médica inmediata o la remisión a centros especializados, o ambas condiciones. Garantiza un seguimiento con alta calidad. Evita la prolongación del trabajo de parto y las consecuencias que de ello se derivan.

VENTAJAS DEL PARTOGRAMA Es capaz de explicar en parte las bajas proporciones de cesárea en algunos hospitales y la reducción del “intervencionismo” obstétrico. En el seguimiento del trabajo de parto con cicatriz uterina predice precozmente la rotura uterina. Facilita archivar y computar los datos. Constituye un método de lenguaje universal. Es económico y asequible.

Limitaciones del Partograma La exploración cervical es variable entre observadores Si no se explora con frecuencia, el trazo no es característico. En su forma original asume que: la fase activa inicia a los 4 cm. la paciente debe seguir un parto “ideal”. Friedman EA. Letter: Progression of labor during induction. Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4). Cartmill, RSV, et al. Effect of Presentation of Partogram Information on Obstetric Decision-Making. The Lancet. 1992. 339, 8808. Dujardin, B. et al. Value of the Alert and Action Lines on the Partogram. The Lancet. 1992. 339, 8805.

Limitaciones del Partograma Requiere un protocolo de manejo a seguir. El partograma es un instrumento de registro, no dice qué hacer. Requiere juicio clínico. Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour. The Lancet. 1994. 343, 8910. MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for Decision-Making during Labor. US Agency for International Development. 2002.

PARTOGRAMA Permite: Evaluar el progreso del trabajo de parto con un vistazo. Identificar rápidamente los patrones de distocia. Conservar un registro único de la atención de la paciente. Eliminar notas clínicas en prosa. .

RESULTADOS DEL USO DEL PARTOGRAMA. World Health Organization partograph in management of labour. WHO Maternal Health and Safe Motherhood Programme. Como parte de la Iniciativa Maternidad Segura, lanzada en 1987, la Organización Mundial de la Salud han producido y promovido un partograma con el fin de mejorar la gestión del trabajo y la reducción de la morbilidad materna y fetal y la mortalidad. Esta partograma se ha probado en un ensayo multicéntrico en el sudeste de Asia que implica 35.484 mujeres. La introducción del partograma con un plan de trabajo de gestión de protocolo redujo tanto trabajo de parto prolongado (de 6,4% a 3,4% de los partos) y la proporción de partos que requieran aumento (del 20,7% al 9,1%). Cesáreas de emergencia se redujo de 9,9% a 8,3%, y la mortalidad intraparto del 0,5% al ​​0,3%. Entre los embarazos únicos que no tienen factores de complicación, el mejor resultado fue aún más marcada, con cesáreas caída del 6,2% al 4,5%. Las mejoras que se llevó a cabo entre mujeres nulíparas y multíparas. La OMS partograma diferencia claramente normal de progreso anormal del trabajo e identifica aquellas mujeres que puedan requerir intervención. Su uso en todas las salas de preparto es recomendable. PMID: 7910888 [PubMed - indexed for MEDLINE] Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour. The Lancet. 1994. 343, 8910.

RESULTADOS DEL USO DEL PARTOGRAMA. Otros resultados Disminuye: T de P > 18 h (49%) 6.4% a 3.4% (p 0.002) Sepsis postparto (73%) 0.70% a 0.21% (p 0.028) Uso de fórceps (30%), Cesáreas por sospecha de DCP (75%). Uso de oxitocina (59%) Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour. The Lancet. 1994. 343, 8910.

PARTOGRAMA – OMS MODIFICADO

PARTES DEL PARTOGRAMA - OMS Identificación de la Pacientes. Registro de la frecuencia cardíaca fetal. Características del líquido amniótico. Moldeamiento de la cabeza. Dilatación del cuello uterino con las líneas de alerta y de acción. Evaluación del descenso por palpación abdominal. Número de horas del trabajo de parto. Registro del tiempo real. Características de las contracciones uterinas. Uso de oxitocinas y/o medicamentos Registro de pulso, presión arterial, temperatura. Estudio de la orina.

PARTES DEL PARTOGRAMA IDENTIFICACIÓN DE LA PACIENTE: Nombre completo. Gravidez. Paridad Número de historia clínica. Fecha y hora de ingreso. Tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas.

INFORMACIÓN DE LA PARTURIENTA GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atención Integral de la Salud Reproductiva

PARTES DEL PARTOGRAMA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL Regístrelo cada 30 minutos con un punto que luego serán unidos para evaluar evolución teniendo en cuenta que el rango varía entre 100 a 180 latidos por minuto.

FRECUENCIA CARDIACA FETAL GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atención Integral de la Salud Reproductiva

PARTES DEL PARTOGRAMA LÍQUIDO AMNIÓTICO Regístrelo el color de líquido en cada examen vaginal I: Membranas intactas. R: Momento de la rotura de las membranas C: Membranas rotas líquido claro. M: Líquido con manchas de meconio S: Líquido con manchas de sangre.

PARTES DEL PARTOGRAMA MOLDEAMIENTO DE LA CABEZA 1 : Suturas lado a lado. 2 : Suturas superpuestas pero reducible. 3 : Sutura superpuestas y no reducibles.

LÍQUIDO AMNIÓTICO Y MOLDEAMIENTO GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atención Integral de la Salud Reproductiva

PARTES DEL PARTOGRAMA DILATACIÓN DEL CUELLO Evaluar en cada examen vaginal. Marcar con una X. A los 4 centímetros empieza el registro del partograma Línea de alerta, se inicia a partir de los 4 centímetros hasta el punto de la dilatación total, a razón de un centímetro por hora. Línea de acción, paralela a la línea de alerta y 4 horas a la derecha a la misma.

DILATACIÓN CERVICAL Evalúe en cada examen vaginal y marque con una X en la hora que corresponde. Marque a partir de los 4 cm de dilatación en el partograma de la OMS. LINEA DE ALERTA: línea que comienza en 4 cm de dilatación hasta el punto de dilatación total esperada a una velocidad de 1 cm por hora. LINEA DE ACCION: paralela y 4 horas a la derecha de la línea de alerta.

PARTES DEL PARTOGRAMA EVALUACIÓN DEL DESCENSO MEDIANTE LA PALPACIÓN ABDOMINAL Divida la cabeza en 5 partes por encima de la sínfisis del pubis. Regístrelo con un círculo ( ) en cada examen vaginal. De acuerdo al descenso de la cabeza empezarán a disminuir las partes sobre el pubis.

DETERMINACIÓN DE ALTURA DE PRESENTACIÓN POR VÍA ABDOMINAL Y VAGINAL

EVALUACIÓN DEL DESCENSO MEDIANTE LA PALPACIÓN ABDOMINAL PARTOGRAMA EVALUACIÓN DEL DESCENSO MEDIANTE LA PALPACIÓN ABDOMINAL

EVALUACION DEL DESCENSO POR PALPACIÓN ABDOMINAL

PARTOGRAMA DETERMINACIÓN DE ALTURA DE PRESENTACIÓN POR VÍA VAGINAL (tacto)

CUADRO DE EQUIVALENCIAS DESCENSO CEFALICO DE LEE -4 -3 -2 -1 +1 +2 +3 +4 CINCO QUINTOS 5/5 4/5 3/5 2/5 1/5 0/5 PLANOS DE HODGE I II III IV

DESCENSO DEL POLO CEFÁLICO Se puede evaluar por palpación abdominal referido a la parte palpable de la cabeza (dividida en 5 partes, que corresponden a la mano que explora) por encima del pubis. Se puede registrar también como un círculo en cada examen vaginal. GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atención Integral de la Salud Reproductiva

PARTES DEL PARTOGRAMA NÚMERO DE HORAS Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inició la fase activa del trabajo de parto, se registra pegado al lado derecho de la columna. Hora es la hora real, se registra pegado a la izquierda dela columna.

NÚMERO DE HORAS Y HORA REAL N° de Horas: referido al tiempo transcurrido desde el inicio de fase activa Hora real: registre el tiempo actual

 PARTES DEL PARTOGRAMA. CONTRACCIONES Se registra gráficamente cada media hora, mediante la palpación en la que se determina el número de contracciones por 10 minutos y la duración de la misma. 

 PARTES DEL PARTOGRAMA CONTRACCIONES Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inició la fase activa del trabajo de parto y la hora es el registro de la hora real. Menos de 20 segundo Entre 20 y 40 segundos Más de 40 segundos

CONTRACCIONES Grafique c/30´, palpe el número de contracciones en 10 minutos y su duración en segundos. GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atención Integral de la Salud Reproductiva

OXITOCINA y MEDICAMENTOS PARTES DEL PARTOGRAMA OXITOCINA y MEDICAMENTOS Registre la cantidad de oxitocina por volumen del líquido endovenoso en gotas por minuto cada 30 minutos Los medicamentos administrados se registran en el espacio correspondiente.

OXITOCINA Registre la cantidad de oxitocina por volumen de líquido EV. En gotas por minuto cada 30 minutos cuando se utilice GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atención Integral de la Salud Reproductiva

PARTES DEL PARTOGRAMA FUNCIONES VITALES Pulso: Se registra cada 30 minutos y se marca con un punto ( ). Presión Arterial: se registra cada 4 horas y se marca con flechas. Temperatura: Se registra cada 2 horas. Orina: Proteína, acetona y volumen; registre cada vez que se produce la orina.

DROGAS, PULSO, PRESIÓN ARTERIAL Y TEMPERATURA Drogas administradas: registre cualquier droga adicional administrada, inclusive líquidos Pulso : Registre cada 30 minutos Presión Arterial: Registre cada 4 horas con puntas de flecha Temperatura : Registre cada 2 horas GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atención Integral de la Salud Reproductiva

PROTEÍNAS, CETONAS Y VOLUMEN URINARIO GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atención Integral de la Salud Reproductiva

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atención Integral de la Salud Reproductiva

REEVALUACION DEL CASO REEVALUAR DECIDIR LA DECISION PASA GENERALMENTE POR UNA REEVALUACION A CARGO DE UN ESPECIALISTA O DE UN PROFESIONAL DE MAYOR EXPERIENCIA REEVALUACION DEL CASO REEVALUAR Estado general de la madre y del producto, pelvis, dinámica uterina, moldeamiento, AU, curvas de dilatación y descenso, etc. DECIDIR Acentuación del trabajo de parto Terminar el embarazo por cesárea Referir a un centro de mayor capacidad resolutiva

Evalúe el Partograma para detectar signos de sufrimiento materno y/o fetal, como: Si el pulso de la mujer se está acelerando, puede estar deshidratada, fiebre o con dolor. Asegúrese de que reciba una adecuada hidratación vía oral o IV. Si la PA de la mujer desciende, sospeche hemorragia sobre todo la presión sistólica menor de 90 mmhg Si hay acetona en la orina de la mujer, sospeche una nutrición deficiente o deshidratación, hidrate vía oral y/o administre dextrosa IV. Variaciones de FCF. Taquicardia, Bradicardia.

PROGRESO INSATISFACTORIO DEL TRABAJO DE PARTO

PROGRESO INSATISFACTORIO DEL TRABAJO DE PARTO

PROGRESO INSATISFACTORIO DEL TRABAJO DE PARTO

PARTOGRAMA: PARTO NORMAL

Partograma normal, ejemplo.

Partograma: CORRECCIÓN DE CONTRACCIONES

Partograma anormal, ejemplo.

GRACIAS