SITUACIÓN de la ATENCIÓN a la SALUD MENTAL Iñaki Markez CSM de Basauri (Osakidetza) OME-AEN

- Trastornos en la salud mental - La NO-enfermedad - Derechos - microconflictos - Atención - Contexto Público -Concepciones comunitarias

La atención a la Salud mental desde concepciones comunitarias ha ido cambiando a lo largo de las últimas décadas… Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica (Mº Sanidad,1985) Principio de continuidad terapéutica Recomendaciones para “la protección de la salud mental en la Atención Primaria”: El equipo de AP deberá estar capacitado para: I. Identificar los trastornos psicoemocionales y componentes emocionales de los trastornos generales II. Discriminar y seguir casos con o sin apoyo especializado III. Derivar correctamente IV. Cooperar en el seguimiento y rehabilitación V. Participar en la evolución de programas de salud mental

A pesar de las recomendaciones… Lento y escaso desarrollo Modelo heredado: s. mental como apoyo al nivel 1º CSMs comunitarios no garantizan la integración con AP Desde AP: asumir que atención a la SM es elemento facilitador de la comprensión de aspectos psicosociales que intervienen en el fomento de la Salud Elevadas cifras de morbilidad psiquiátrica. Necesidad de conocer la demanda y la detección Necesidad de intervención desde ≠ estamentos profesionales, ≠ niveles de atenvción, ≠ instituciones

Conocer la demanda asistencial La demanda y consulta por patología psíquica es realizada principalmente en la Medicina general: >90% Los equipos de AP son la puerta principal para los problemas de salud. Urgencias del hospital en menor medida Los especialistas estarían incapacitados para una correcta atención si la demanda fuera similar a los casos con sintomatología psíquica diversa e inespecífica ¿Reto? Saber si equipos de AP son capaces de respuestas adecuadas y eficaces a los trastornos mentales

Morbilidad psiquiátrica 10-25% trastorno psíquico definido en la población 50-70% con algún síntoma psíquico menor Necesidad de intervención desde diferentes estamentos profesionales desde diferentes niveles de atención desde diferentes instituciones

Prevalencia-año y prevalencia-vida de los principales trastornos mentales Preval. año Preval. vida hombre mujer total hombre mujer total Depresión Mayor 2,15 5,6 3,96 6,3 14,5 10,6 Distimia 0,52 2,4 1,5 1,9 5,3 3,7 Todos trast. Ánimo 2,33 6,25 4,4 6,7 15,9 11,5 Ansiedad Gener. 0,44 1,2 0,8 1,15 2,6 1,9 Fobia social 0,6 0,6 0,6 1,06 1,3 1,2 Tr. Estrés Postraum 0,25 0,94 0,6 1,06 2,8 1,9 Agorafobia 0,15 0,6 0,4 0,5 0,8 0,6 Angustia 0,4 0,98 0,7 0,95 2,4 1,7 Todos trast. Ansiedad 2,5 7,6 5,2 5,7 12,8 9,4 Trast Abuso OH 1,4 0,05 0,7 6,4 1,0 3,6 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Todos trast. mental 5,25 11,44 8,6 15,7 22,9 19,5

Consultas en SMEBizkaia, según tipo de cita Salud Mental Extrahospitalaria de Bizkaia Programada No acude Urgente Total 2002 303.637 (90,3%) 26122 (7,8%) 6.673 (2,0%) 336.432 2003 319.516 (89,8%) 28371 (8,3%) 6.865 (1,9%) 355.752 2004 318.704 (89,4%) 30710 (8,6%) 7.062 (2,0%) 356.476 2005 324.327 (89,5%) 31136 (8,6%) 6.884 (1,9%) 362.347 2006 316.620 (89,0%) 31552 (8,9%) 7.608 (2,1%) 355.789

Pacientes # en Extrahospitalario Bizkaia con Consultas de Urgencia   < de 18 18 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 < de 64 TOTAL Varón Mujer Ps. orgánica 1 2 5 4 48 62 ( 18 44 Ps. afectiva 11 57 77 92 68 121 428 (22% 145 283 Otras psicosis 20 30 151 207 157 84 111 760 ( 392 368 alcoholismo 34 129 159 49 460 (8,2% 345 115 otras toxic. 212 298 91 8 6 664 (11,8% 513 neurosis 101 318 486 417 296 459 2168(38,7% 711 1457 t. personalid 10 24 50 53 16 198 (3,5% 110 88 otros diagn. 69 21 39 37 19 17 212 (3,8% 131 81 no consta 58 117 127 116 59 656 (11,7% 293 363 256 287 980 1419 1086 631 949 5608 2658 2950

la PSIQUIATRIA COMUNITARIA como Opción El Modelo de Psiquiatría Comunitaria es una opción política y técnica, para mejoramiento del nivel de bienestar social del ciudadano/a, partiendo de un concepto integral y radical de salud pública, con aportaciones de la praxis e investigación, permite un mayor y armónico desarrollo de los modos de entender y abordar problemas de la salud y la enfermedad psíquicas Existe consenso sobre el modelo del sistema de atención a la salud mental, que ha de ser universal, público, integral, comunitario, eficaz, equitativo y evaluable aunque este consenso no siempre se traduce en definir prestaciones en base a las necesidades, planificación y financiación de servicios a ofertar y la obligada evaluación. Informe extraordinario del Ararteko al Parlamento Vasco, 2000: Atención comunitaria de la enfermedad mental

Un poco de HISTORIA La atención a los problemas de S Un poco de HISTORIA La atención a los problemas de S. Mental se relaciona con el tiempo Historia más reciente 1982, primeros procesos de reforma psiquiátrica 1985, se creó la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica que elaboró un proyecto favorable a una reforma real. 1986, la ley general de sanidad (LGS) se olvidó de la ansiada Reforma psiquiátrica. Se “passó” de los hospitales. Silencio cómplice, autocensuras y pactos con sectores sanitarios que no apoyaban una reforma En la práctica la Administración era la artífice de los posibles cambios. No tuvo en cuenta a sectores profesionales críticos, ni favoreció al movimiento participativo

La Psiquiatría Comunitaria significa el acercamiento de las estructuras psiquiátricas al usuario. Es una opción técnica y política en aras de un mejoramiento del nivel de bienestar social de la ciudadanía ofertando una atención pública integral en el campo de la Salud Mental

¿Dónde estamos hoy?. ¿Puede hablarse del fracaso del modelo médico? La Psiquiatría se constituye como ciencia sin romper con nada, adaptando un cuerpo teórico de otra ciencia: la medicina. Es el modelo médico. La Psiquiatría como especialidad médica La psiquiatría organicista o biologicista que sigue estrictamente el modelo médico sirve para “curar” la enfermedad mental. Pero lo “médico”, lo biológico, los fármacos,… están aquí. ¿Qué hacer? Tendencia internacional a mercantilizar la salud y la provisión de los servicios sanitarios Hoy, con aniversarios en la salud mental (25 años), es adecuado retomar algunas valoraciones de aquel Informe del Ararteko-2000.

El débil desarrollo de modelos comunitarios con una apreciable involución hacia abordajes biológicos, predominancia farmacológica, con escaso apoyo psicoterapéutico e insuficiente desarrollo de dispositivos para la rehabilitación y reinserción… Modelo donde se critica la incomunicación entre sus protagonistas, con actuaciones emanadas de la iniciativa de los clínicos, gestores en ocasiones alejados de las necesidades, usuarios que conocen lo que desean y una industria farmacéutica con gran influencia en el desarrollo asistencial, es una necesidad imperiosa la corresponsabilidad de todos los estamentos Expresada como prioridad la coordinación de atención primaria y salud mental, el actual funcionamiento aún está alejado de lograrlo, siendo el nivel primario el principal proveedor de demanda asistencial. El motor del cambio en la atención a la salud mental, en sus procesos de desinstitucionalización, no ha de ser la reducción de los costes asistenciales. Así aumenta el riesgo de exclusión

…una realidad que se vuelve a constatar Precisamos mejorar un Modelo de Sanidad pública sostenido por el voluntarismo de profesionales e insostenible con los recursos actuales Con un sistema de contratación de personal (OPE, listas) regulado por ley, … que cada vez que se aplica desestructura equipos y la atención misma Son precisas inversiones, crecimiento de plantillas y la optimización de los actuales recursos. Las plantillas pueden adecuarse a los objetivos y necesidades de los centros, servicios y programas asistenciales y/o integrales ¿Dónde vamos?

Marco Referencial : 1.-Psiquiatría Comunitaria .- La Comunidad o Colectividad como centro de atención .- El C.S.M. como eje del sistema de cuidados .- Sectorización Territorio definido de asistencia integral Responsabilidad frente a una determinada población .- Compromiso asistencial a largo plazo .-Trabajo en equipo: Abordaje multidisciplinar .- Vinculación permanente con otros servicios sanitarios, sociales y comunitarios .- Participación de los miembros de la Comunidad

Marco Referencial : 2.-Sistema Público de Salud Respeto y dignidad con enfermos y allegados Desarrollo planificado orientado por un plan de salud Aseguramiento Público : Universal, gratuito y equitativo Financiación garantizada por poderes públicos Prestaciones bien definidas. Provisores adecuados a las mismas Jerarquía clara y explícita de prioridades asistenciales Evaluación de programas y servicios Dispositivos y Servicios integrados e integrales: Ambulatorios, Hospitalización (Total y parcial), Subespecialidades, etc. Continuidad de cuidados

La demanda solicita INTERVENCIÓN INMEDIATA Pero el CSM tiene LIMITACIONES: Demanda crece año tras año Acumulación de pacientes antiguos Actuaciones terapéuticas determinadas por “el fármaco” Gestiones burocráticas crecientes … No crecimiento de recursos ¡Qué lejos están aquellas ideas de los años 70 y 80 sobre Servicios asistenciales de “puertas abiertas” para la comunidad!

NECESIDADES Más Recursos Adaptarnos a nuevos modos de intervención con estrategias focalizadas - frente a situaciones vitales: rupturas, duelos, enfermedades graves… - ante a nuevas poblaciones inmigrantes Intervenciones más estructuradas para evitar la cronificación y estancias prolongadas en el CSM Mayor coordinación con APS y hospitales Mejor conocimiento de la farmacopea Conocimiento de técnicas de Intervención en Crisis

Recursos de Salud Mental Recursos Visibles Presupuesto (dinero absoluto para SM; Asignación proporcional con el total de gastos sanitarios,… ) Personal (nº profesionales a cada nivel, incluyendo a Atenc. Prim.) Edificios y dispositivos Equipamiento y tecnología (investigación, diagnóstico y tratamiento) Recursos invisibles Enlaces (entre S. sanitarios y sociales; entre s. especializados y AP ) Políticas y Normativas (Leyes; Sistemas de organización y de calidad; Protocolos y guías de actuación) Formación

Osakidetza Hospitales Agudos Presupuesto de Explotación 2008 Hospitales Media y Larga Estancia 1,6% Hospitales Agudos Hospitales Psiquiátricos y S. Mental Extrahospitalaria 54,2% 3,5% 4,2% Dirección General y Organizaciones Ámbito C.A.E. 36,5% Atención Primaria

¿De qué sistema de atención hablamos? Los Sistemas Sanitarios no solo son responsables de la calidad sino también de generar riqueza Nuestro sistema sanitario cronifica la atención sin llegar a curar, centrado básicamente en el Hospital en vez de en la Comunidad Red Asistencial consolidada y bien aceptada por la ciudadanía, y tenemos profesionales competentes y experimentados,

El texto está claro El vigente Plan Estratégico para la asistencia psiquiátrica y la salud mental (2004-2008), en su Objetivo Genérico 1, titulado La reorganización de la red, dice: “La Red estructurará por áreas/zonas sanitarias sus dispositivos intra y extrahospitalarios en una organización integral, flexible y coordinada articulándose mediante Unidades de Gestión Clínica con sus responsables y presupuestos correspondientes que garanticen la accesibilidad y la continuidad de cuidados”

… Sectores definidos en el Plan: -Sector de Araba (todo el territorio) -Sector de Gipuzkoa (todo el territorio)- -4 sectores en Bizkaia (Uribe, Ezkerraldea-Enkarterri, Bilbao e Interior) potenciación de estructuras comunitarias. Impulso a los programas de rehabilitación. Depende de la buena voluntad... Se espera que los contratos programa, metodología del trabajo por procesos y Unidades de Gestión Clínica solucionen los problemas Y es que la diferencia esencial de la Psiquiatría Comunitaria respecto a otros contextos psiquiátricos es el abordaje de una población más que del paciente que demanda tratamiento

PERSONAL 2008 Reducción de cupos en Atención Primaria Información de la Dirección de Osakidetza Reducción de cupos en Atención Primaria Incremento de Plantilla Mejora retributiva de la jornada de guardia Análisis de la organización de la Atención Primaria Estudio de cargas de trabajo Inclusión del personal en formación en el Acuerdo

EXISTEN SALIDAS Ideas de épocas de la Reforma: - Los profesionales de la salud habitualmente somos cómplices del sistema: Autocrítica por delante. Como médico, tenemos voz… - Quienes mucho pueden ayudar son los propios afectados - Los médicos tenemos un poder real. Utilizable en un sentido u otro. Para hacer salud o para mantener una posición de privilegio - Repartir el poder. Dar más poder a quienes están más con el paciente, incluso las 24 horas: enfermería, cuidadoras,… - Habría que haber pensado menos en la destrucción de los muros del manicomio y más en la ruptura de nuestras “equilibradas” cabezas - No dejar que todo quede reducido a un problema técnico de competencia de la Administración - Alternativas a la Psiquiatría y a la Psicología requiere que en la Comunidad haya organizaciones sociales con peso específico

2008: los primeros centros ambulatorios de la red de salud mental cumplirán 25 años. Antes algún dispensario ¿Madurez en la SM extrahospitalaria? Sí, si sabemos apuntalar las fortalezas y minimizar las debilidades: la dispersión de la red, con distancia física y excesiva variabilidad de formas de trabajo. Se está empezando a extender por los servicios la metodología de la gestión por procesos, avalada por las Q de Euskalit a la calidad. Compromisos y la calidad en la docencia MIR, PIR y EIR, así como la de los médicos de familia que resulta estratégica para el futuro Falta -como en otras organizaciones de Osakidetza- un suficiente desarrollo de la investigación, impulso mayor al trabajo en equipo y una gestión que prime de manera efectiva el compromiso con pacientes y usuarios. Este último es uno de los objetivos centrales del Plan de Gestión

…con lo anterior, algunas claves útiles para una adecuada reestructuración de la red 1) Comisión que informe con independencia sobre la situación de la red de salud mental, asesorando sobre su desarrollo futuro. 2) Mantener en las estructuras específicas de gestión, con experiencia en salud mental, el control presupuestario y administrativo de la red. 3) Creación de unidades de gestión y administración para cada sector (presupuestos propios, gestión de personal, contrataciones, edificios y locales), con poder sobre las estructuras existentes, hospitales monográficos incluidos. 4) Oficina o agencia de coordinación y promoción de la salud mental en cada territorio histórico o, al menos, para la CAPV 5) Mapa de recursos y servicios socio-sanitarios de salud mental en cada sector, o al menos, en cada territorio 6) Aplicar el principio de discriminación positiva, y no el de contención de costes, a la planificación y asignación de recursos

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