Hospital General Universitario Gregorio Marañón Correlación TC y PET-TC en la estadificación local del cáncer de recto: estudio comparativo pre y post-tratamiento.

INTRODUCCIÓN El cáncer de recto localmente avanzado se define con criterios de estadificación clínica (estadio clínico T3). T (tumor primario): T1.- tumor invade submucosa. T2.- tumor invade la muscular propia. T3.- tumor sobrepasa la muscular afectando la grasa perirrectal. T4.- tumor invade superficie peritoneal-órganos adyacentes. N (afectación ganglionar): N0.- no afectación ganglionar. N1.- hasta tres ganglios perirrectales. N2.- cuatro o más ganglios perirrectales. N3 – cadenas ganglionares vasculares

INTRODUCCIÓN El estadio T y su morfología tiene implicaciones respecto a la selección de la técnica quirúrgica. El estadio N condiciona el tratamiento sistémico. La TC permite estimar la extensión T y N pélvica y el despistaje de metástasis tóraco-abdominales. El PET-TC obtiene una información morfológica equivalente con un dato metabólico adicional.

INTRODUCCIÓN La quimio-irradiación neoadyuvante es el tratamiento de elección en cáncer de recto estadio c T3. Induce cambios morfológicos, metabólicos y patológicos que se interpretan en términos de respuesta. La respuesta patológica define categorías de pronostico evolutivo a largo plazo. La re-estadificación con sistemas de imagen tiene limitaciones técnicas para distinguir entre respuesta tumoral y cambios post- neoadyuvancia.

OBJETIVOS evaluación pre-tratamiento Morfología T: evaluar y correlacionar la dimensión máxima tumoral de la pared rectal mediante TC (2 observadores independientes) y PET-TC (1 observador). Morfología N: evaluar y correlacionar la información de ambas técnicas de imagen respecto a la dimensión máxima, número.

OBJETIVOS evaluación pre-tratamiento ESTADIFICACIÓN T TC Observador 1 Observador 2 PET-TC Observador 3 Eje transversal Eje sagital Eje longitudinal Eje máximo Eje transversal Eje sagital Eje longitudinal Eje máximo SUV máximo En este diagrama se muestran los datos valorados en el TC y PET-TC de estadificación inicial en cuanto al tamaño tumoral. Se compara la variabilidad interobservador en el TC y, a su vez, entre el TC y PET-TC

OBJETIVOS evaluación pre-tratamiento ESTADIFICACIÓN N TC Observador 1 Observador 2 PET-TC Observador 3 Número ganglios Captación (sí o no) Número ganglios Eje máximo Eje máximo En este diagrama se muestran los datos valorados en el TC y PET-TC de estadificación inicial en cuanto a la afectación ganglionar local. Se compara la variabilidad interobservador en el TC y, a su vez, entre el TC y PET-TC

OBJETIVOS evaluación post-neoadyuvancia Evaluar la respuesta morfológica (dimensional) del T con sistemas avanzados de imagen médica y correlacionarla con los hallazgos patológicos en el espécimen quirúrgico Evaluar mediante TC y PET-TC la re-estadificación N definitiva y correlación con la anatomía patológica

MATERIAL Y MÉTODOS Estudio prospectivo de 20 pacientes consecutivos con cáncer de recto estadio clínico T3 evaluados para tratamiento neoadyuvante con radioquimioterapia. Análisis retrospectivo de los estudios TC de estadificación inicial y de reestadificación tras tratamiento con QT y RT neoadyuvante. Se evaluaron sistemáticamente 4 parámetros morfológicos respecto al T (tamaño máximo en cada uno de los planos del espacio y eje máximo) y de 2 respecto al N (diámetro máximo y número). Correlación de la variabilidad de las medidas entre dos observadores independientes con el mismo nivel de formación (Coeficiente de Correlación Intraclase y método de Bland y Altman).

MATERIAL Y MÉTODOS Registro prospectivo de estudios PET-TC realizados pre y post-neoadyuvancia, cuantificando los valores de estimación morfológica (T y N) y metabólica (SUV* máximo). Correlación entre valores de dimensión máxima del T entre ambas técnicas de imagen y del N (incluyendo número de lesiones descritas) Correlación entre valores de dimensión máxima del T en TC y valor metabólico (SUV máximo) en PET-TC. Correlación entre los valores T y N obtenidos mediante TC y PET-TC tras tratamiento quimiorradioterápico y los resultados de la anatomía patológica. *SUV: Standard Uptake Value

MATERIAL Y MÉTODOS Eje transversal Eje sagital Eje longitudinal P P P Eje transversal Eje sagital Eje longitudinal Ejemplo de medición del tamaño tumoral mediante TC

Dimensión máxima T en TC Correlación ínter-observadores

MATERIAL Y MÉTODOS La valoración estadística se realizó mediante los siguientes coeficientes: Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI): realiza una cuantificación de la concordancia entre diferentes mediciones de una variable numérica. Los valores oscilan entre 0 (concordancia nula) y 1 (concordancia máxima) Valor del CCI Fuerza de la concordancia > 0,90 Muy buena 0,71 - 0,90 Buena 0,51 – 0,70 Moderada 0,31 – 0,50 Mediocre < 0,30 Mala o nula

MATERIAL Y MÉTODOS Análisis de las diferencias individuales: método de Bland y Altman: representa gráficamente las diferencias entre dos mediciones frente a su media. Importante dispersión de medidas: mala correlación Agrupamiento de valores próximos a la media: buena correlación Se emplea el coeficiente de correlación lineal de Pearson, que mide la asociación lineal entre dos variables cuantitativas con independencia de la escala de medida empleada. Sus valores oscilan entre -1 (correlación negativa) y +1 (correlación positiva).

MATERIAL Y MÉTODOS Ejemplo de la comparación entre los hallazgos TC (izquierda) y PET-TC (derecha) en la masa tumoral rectal (arriba) y la afectación ganglionar (abajo)

RESULTADOS evaluación pre-tratamiento Características de los pacientes Edad Rango 52-78 Media 63,9 Sexo Varón 16 Mujer 4

RESULTADOS evaluación pre-tratamiento Características del T (TC) Dimensión máxima Observador 1 Observador 2 Media 37,95 42,45 Rango 20-60 22-68 > 50 mm 4 (20%) 6 (30%) < 50 mm 16 (80%) 14 (70%)

RESULTADOS evaluación pre-tratamiento Características del T (TC) Transversal Sagital Longitudinal Eje máximo CCI 0,73 0,65 0,71 Fuerza de la concordancia Buena Moderada 85 % en un rango de 18 mm

RESULTADOS evaluación pre-tratamiento Características del N (TC) Número de ganglios Observador 1 Observador 2 Media 4,85 4,35 Rango 0-15 0-10 Dimensión máxima 8,6 7,45 4-20 5-18 Número de pacientes con N+ N > 10 mm 5 3 N ≤ 10 mm 15 17

RESULTADOS evaluación pre-tratamiento Características del N (TC) Nº ganglios Diámetro máximo CCI 0,74 0,76 Fuerza de la concordancia Buena 90 % en un rango de 7 mm

RESULTADOS evaluación pre-tratamiento Características del T (PET-TC) Dimensión máxima Media 51,95 Rango 22-90 > 50 mm 10 (50%) < 50 mm

RESULTADOS evaluación pre-tratamiento Características del N (PET-TC) Dimensión máxima Media 18 Rango 17-19 Número de pacientes con N+ N + 2 N -

RESULTADOS evaluación pre-tratamiento Características del T (TC vs PET-TC) Dimensión máxima TAC* PET-TC Media 40,02 51,95 Rango 20-68 22-90 > 50 mm 5 (25%) 10 (50%) < 50 mm 15 (75%) * Promedio de observador1 y observador2

RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia SEXO TC y AP Edad Rango 52-78 Media 63,9 Número de pacientes TC 20 PET-TC 15 Varón 16 Mujer 4 SEXO PET-TC Varón 14 Mujer 1

RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia Características del T en TC Dimensión máxima Observador 1 Observador 2 Media 37,95 42,45 Rango 0-100 0-106 > 50 mm 4 (20%) 3 (15%) < 50 mm 16 (80%) 17 (85%)

RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia Correlación ínter-observador en el T con TC DIMENSIÓN VALOR EQUIVALE A UNA FUERZA DE CONCORDANCIA Sagital 0,9237 Muy Buena Transversal 0,8959 Buena Longitudinal 0,8970 Dimensión Máxima 0,8239

RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia Características del N en el TC Número de ganglios Observador 1 Observador 2 Media 1,2 1,55 Rango 0-6 0-7 Dimensión máxima 8 7 5-12 5-10 Número de pacientes con N+ N  10 mm 3 (15%) N <10 mm 17 (85%)

RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia Correlación ínter-observador del N en TC Número de ganglios >0,90 Muy Buena Dimensión máxima 0,891 Buena

Características del T en PET-TC RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia Características del T en PET-TC Dimensión máxima Media 20 Rango 0-57 > 50 mm 2 (13%) < 50 mm 13 (87%)

RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia Características del N en PET-TC Dimensión máxima Media Rango Número de pacientes con N+ N + N - 15

RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia Características del T en TC, PET-TC y AP Dimensión máxima TC PET-TC Anatomía Patológica Media 40,02 20 21,1 Rango 0-106 0-57 0-45 > 50 mm 3,5 (17,5%) 2 (13%) < 50 mm 16,5 (82,5%) 13 (87%) 20 (100%)

RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia Correlación T entre TC vs PET-TC Observador 1 Dimensión Valor EQUIVALE A UNA FUERZA DE CONCORDANCIA Dimensión Máxima 0,1118 Mala o nula Observador 2 Dimensión Valor EQUIVALE A UNA FUERZA DE CONCORDANCIA Dimensión Máxima 0,2383 Mala o nula

RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia Correlación T entre el TC y la anatomía patológica CCI Fuerza de concordancia Dimensión Máxima 0,4909 Mediocre N = 19 Media = 7.84 (DT = 14.71) IC 95% = (0.75,14.93)

RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia Correlación T entre el PET-TC y la anatomía patológica CCI Fuerza de concordancia Dimensión Máxima 0,2436 Mala o nula N = 15 Media =-0.47 (DT =21.82) IC 95% = (-12.55,11.61)

RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia Características del N en TC, PET-TC y AP Dimensión máxima TC PET-TC AP Media (mm) 8 No valorado Rango 5-12 Número de pacientes con N+ N  10 mm 3 (15%) N + 2 (10%) N <10 mm 17 (85%) N - 15 (100%) 18 (20%) Promedio de observador 1 y observador 2

RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia Correlación del N TC vs Anatomía patológica Número de pacientes Ganglios Positivos ( 10mm) Ganglios Negativos TC 3 17 Anatomía patológica 2 18 Correlación del N PET-TC vs Anatomía patológica Número de pacientes Ganglios Positivos Ganglios negativos PET-TC 15 Anatomía patológica 1 14

RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia En el estudio TC post-tratamiento se observa una adenopatía de 12 mm. En el estudio PET-TC (ver próxima diapositiva) dicha adenopatía no presentaba una captación patológica. La anatomía patológica demostró infiltración neoplásica.

RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia

SUV y Anatomía Patológica Rho de Spearman AP SUV Coeficiente de correlación 1,000 0,139 Sig. (bilateral). 0,651 N 19 13 14 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 suv 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 ap Correlación: SUV y Anatomía Patológica Falta de correlación

CONCLUSIONES Valoración pre-tratamiento La dimensión máxima evaluada por TC en cáncer de recto estadio clínico T3 se sitúa en torno a 40 mm. Su medición es reproducible por observadores con un nivel de formación equivalente. La estadificación N por TC en la categoría cT3 tiene una buena correlación interobservadores tanto en la dimensión máxima del ganglio de mayor tamaño (8,60-7,45 mm), como en la percepción del número de ganglios (4,85-4,35). La imagen PET-TC identifica valores del estadio T (dimensión máxima) ligeramente superiores respecto al TC (40 mm – 52 mm), con discrepancia significativa respecto a la medida.

CONCLUSIONES Valoración pre-tratamiento La estadificación morfológica respecto a la categoría N no resulta valorable para el tamaño muestral de casos N+. Existe una mala correlación entre el tamaño tumoral del TC y la cuantificación metabólica (SUV máximo) del PET-TC. Los datos obtenidos son clínicamente relevantes respecto al diseño individualizado de la estrategia terapéutica loco-regional (cirugía y radioterapia) en sus elementos de planificación técnica.

Conclusiones evaluación post-neoadyuvancia La dimensión máxima evaluada por TC en cáncer de recto estadio clínico T3 se sitúa en torno a 37 -42 mm. Su medición es reproducible por observadores con un nivel de formación equivalente. La estadificación N por TC en la categoría T3 tiene una buena correlación inter-observadores tanto en la dimensión máxima del ganglio de mayor tamaño como en la percepción del número de ganglios. La imagen PET-TC identifica valores del estadio T (dimensión máxima) ligeramente inferiores respecto al TC, con una incidencia estadísticamente significativa de discrepancia respecto a la medida de aproximadamente 20mm.

Conclusiones evaluación post-neoadyuvancia No existe correlación entre tamaño T residual (AP) e índice metabólico SUV max. La estadificación morfológica respecto a la categoría N muestra falta de correlación entre ambas técnicas de imagen, con tendencia a valores dimensionales y numéricos inferiores en PET-TC. Aunque estos datos no son relevantes debido a la limitación muestral. Los datos obtenidos son clínicamente relevantes respecto a la valoración de la respuesta y planificación de la cirugía.

BIBLIOGRAFIA A. Maier, M. Fuchsjäger. Preoperative Staging of rectal cancer. European journal of radiol. 47 (2003) 89-97. C. Capirci, D. Rubello, F. Chierichetti, G. Crepaldi, S. Fanti. Long- term prognostic valve of 18 F-FDG PET in patients with locally advanced rectal cancer previously treated with neoadjuvant radiochemoteraphy. AJR 187 (2006) 187 : W202-W208 S.L Gearhart, F. Deborah, R. Rosen, M. Choti, R. Schulick, R. Wahl. Improved stanging with pretreatment positron emission tomography/computed tomography in low rectal cancer. Annals of surgical oncology, 13 (3): 397-404. DOI:10.1245/ASO. 2006.04.042 C. Coco, V Valentini, Manno A et al. Long term results after neoadjuvant radiochemotherapy for locally advanced resectable extraperitoneal rectal cancer. Dis colon Rectum 2006 mar; 49 (3) 311-8 E. Even-spair, Y. Parag, H. Lerman, M Gutman, C. Levine, M. Rabau. Detection of recurrence in patients with rectal cancer: PET/CT after abdomino perineal or anterior resection. Radiology 232 (2004) 815-822 Hani abedel-Nabi, R. J. Doerr, D.M. Lamonica. Staging of primary colorectal carcinoma with fluorine 18 fluorodeoxyglucose whole – body PET: Correlation with histopatologic and CT findings. Radiology 206 (1998) 755-760 Ruedi Thoen. Review article. Colorectal cancer: Cross- sectional imagen for staging of primary tumor and detection of local recurrence. AJR 156 (1991) 909-915 L.G Strauss, J. H. Clorius. Recurrence of colorectal tumors: PET evaluation. Radiology 170 (1989) 329-332