El incremento de mortalidad asociado a la diabetes se mantiene a pesar de los cambios introducidos en el tratamiento AP al día [ ] Kronmal RA, Barzilay JI, Smith NL, Psaty BM, Kuller LH, Burke GL, Furberg C. Mortality in Pharmacologically Treated Older Adults with Diabetes: The Cardiovascular Health Study, 1989–2001. PLoS Medicine 2006; 3: e400

AP al día [ ] Antecedentes La diabetes mellitus (DM) aumenta el riesgo de presentar una enfermedad cardiovascular (ECV). Esta relación está poco estudiada en ancianos, donde es posible que la presencia de la diabetes tenga menos importancia por varios motivos: –elevada incidencia de ECV en este grupo de edad –la presencia de otros factores que pueden influir: menor nivel educativo, elevados niveles de fragilidad, depresión y de discapacidad.

AP al día [ ] Objetivos Estudiar la mortalidad por ECV en pacientes con DM tratada con insulina o con hipoglicemiantes orales (HO).

AP al día [ ] Diseño (1) Estudio de cohortes (Cardiovascular Health Study): –de base poblacional –diseñado para estudiar los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares en los ancianos (≥65 años), –que se lleva a cabo en 4 estados de EEUU y –que se inició en Se contacta con los pacientes cada 6 meses.

AP al día [ ] Diseño (2) Al inicio del estudio –se registraron: las enfermedades que padecían y los tratamientos que tomaban, –se les interrogó sobre factores psicosociales, –se les hizo: análisis y ECG, doppler carotídeo y se les midió la PA en el brazo y el tobillo.

AP al día [ ] Diseño (3) Para este análisis, se consideraron diabéticos los pacientes con una DM diagnosticada y que estaban en tratamiento con insulina o HO. Se consideró que un individuo tenía una ECV previa si tenía antecedentes de: –cardiopatía isquémica, –AVC o TIA. Dentro del concepto de ECV subclínica se incluyeron: –índice tobillo-brazo <0,9 sin claudicación, –anomalías ECG y –engrosamiento de la íntima-media carotídea o las estenosis carotídeas en el doppler.

AP al día [ ] Diseño (4) En cada uno de los contactos con los pacientes se les interroga sobre la presencia de nuevas ECV y en caso de que la respuesta sea afirmativa, se confirman mediante la revisión de los registros hospitalarios. Las muertes se clasifican en 5 grupos: –cardiopatía isquémica, –enfermedad cerebrovascular, –otras enfermedades ateroscleróticas, –otras ECV y –otras causas.

AP al día [ ] Resultados (1) La cohorte total estaba formada por personas: un 5,5% tenían una DM tratada con HO y un 3,3% una DM tratada con insulina. Los participantes en tratamiento para la diabetes: era más probable que fuesen varones, tenían un IMC más elevado y más antecedentes de enfermedades cardiovasculares y más factores de riesgo cardiovascular que los que no estaban en tratamiento por este motivo.

AP al día [ ] Resultados (2) Seguimiento medio: 11,1 años. Durante ese periodo fallecieron el 40,7% de los participantes.

AP al día [ ] Resultados (3) Causa de muerteNo DMSólo HOInsulina Todas las causas1,00 1,33 (1,10 a 1,62) 2,04 (1,62 a 2,57) Enfermedades cardiovasculares1,00 1,99 (1,54 a 2,57) 2,16 (1,54 a 3,03) Cardiopatía isquémica1,00 2,47 (1,89 a 3,24) 2,75 (1,95 a 3,87) AVC1,00 1,36 (0,75 a 2,46) 1,40 (0,68 a 2,91) No cardiovascular1,00 1,25 (0,87 a 1,80) 3,12 (2,21 a 4,41) Cáncer1,00 0,69 (0,44 a 1,07) 1,26 (0,81 a 1,96) Infecciosa, metabólica o renal1,00 1,35 (0,70 a 2,59) 6,55 (4,18 a 10,26) Odds ratios (IC95%) ajustadas de diferentes causas de muerte en relación con la diabetes y el tipo de tratamiento recibido.

AP al día [ ] Resultados (4) El efecto de la diabetes sobre la mortalidad: no varió en función de la edad del paciente, pero sí en función del sexo: fue superior en las mujeres (OR 2,28; IC95% 1,90 a 2,72) que en los varones (OR 1,80; IC95% 1,53 a 2,11).

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que en la era actual, a pesar de los cuidados médicos, la diabetes sigue constituyendo un factor de riesgo de muerte prematura. El riesgo de muerte y el tipo de enfermedad que lo produce difiere entre los pacientes tratados con HO de en los tratados con insulina. El efecto de la enfermedad es mayor en las mujeres que en los varones.

AP al día [ ] Comentario (1) La relación entre la diabetes y la mortalidad ha sido estudiada con anterioridad. Se calcula que la mortalidad ajustada por edad: –es el doble en los pacientes con diabetes que en las personas que no padecen la enfermedad y –que es algo mayor en las mujeres y en las personas en tratamiento con insulina (lo que probablemente es un reflejo de la mayor gravedad de la enfermedad). Una parte de esta mortalidad se debe a la coexistencia en los pacientes con diabetes de otros factores de riesgo cardiovascular. Pero en los análisis multivariantes en los que se controlan estos factores sigue existiendo un exceso de mortalidad no explicada por éstos.

AP al día [ ] Comentario (2) Se podría pensar que los cambios introducidos en el tratamiento de la diabetes en los últimos años podría haber cambiado esta relación. Los resultados de este estudio apuntan en la dirección contraria ya que los valores de riesgo relativo observados son muy similares a los anteriores.

AP al día [ ] Comentario (3) Sin embargo, esto no quiere decir que la situación no haya mejorado en absoluto en estos años. El hecho de que el riesgo relativo se haya mantenido constante mientras que la mortalidad por cardiopatía isquémica ha ido disminuyendo, hace pensar que la mortalidad por esta enfermedad en los diabéticos también está disminuyendo.