PAOLA ARANDA VALDERRAMA RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN Intubación Despierto en Pacientes con Riesgo de Broncoaspiración Caso Clínico y Revisión de la Literatura PAOLA ARANDA VALDERRAMA RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

HISTORIA CLINICA DATOS DE IDENTIFICACIÓN Historia clínica N° 37658224 Nombre: ACE Género: Femenino Edad: 37 años Fecha de Nacimiento: Junio 06 de 1972 Procedente: Floridablanca Fecha de Ingreso: 11/02/10 22:00 Fecha de egreso: 17/02/10 10:00

HISTORIA CLINICA MOTIVO DE CONSULTA: Remitida del Hospital de Floridablanca por Obstrucción intestinal ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente con cuadro clínico de 3 días de evolución caracterizado por dolor abdominal tipo cólico, difuso, emesis inicialmente de contenido bilioso, posteriormente fecaloide, distención abdominal y ausencia de deposiciones. Valorada en el H. de Floridablanca donde realizan una Rx de Abdomen simple con múltiples niveles hidroaéreos y una ecografía abdominal que reporta íleo obstructivo, escasa cantidad de liquido peritoneal. Por lo anterior hace dx de obstrucción intestinal y remiten.

HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES: Patológicos: HTA sin tratamiento farmacológico. Quirúrgico: Herniorrafia umbilical, Apendicetomía, Esterilización quirúrgica. Farmacológicos: Ingesta crónica de diclofenaco. Alérgicos: negativo. Toxicológicos: negativo. G/O: G6P5A1

HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO DE INGRESO: SV: TA: 130/85, FC: 90lpm, FR: 18rpm, T: afebril. C/C mucosa oral húmeda, cardiopulmonar normal, Abdomen distendido, ruidos intestinales disminuidos, timpánico, defensa voluntaria, masa de aproximadamente 5x3cm en fosa iliaca derecha.

HISTORIA CLINICA IDX: 1. Obstrucción Intestinal 2. Hernia incisional encarcelada Plan: Valoración por Cirugía General S.S paraclínicos

HISTORIA CLINICA 01: 20 am Valoración por Cirugía General: Obstrucción intestinal secundaria a hernia incisional encarcelada. Plan: 1. Paso de sonda nasogástrica y turno quirúrgico para laparotomía y herniorrafia. Reporte de laboratorios: CH: Hb: 14.7%, Hcto: 43.3%, Leuco: 8200, Seg: 75%, linf: 18%, Plaq: 278000, TP: 14.3, TPT: 22.5, Sodio: 142, Potasio: 3.42, Cloro: 102 2:30 am Notas de Enfermería: Se pasa sonda nasogástrica con retorno fecaloide.

INTUBACIÓN EN PACIENTE DESPIERTO

!La parte más exigente en la realización de un intubación en paciente despierto debería ser la toma de la decisión de hacerlo! Awake Intubation Made Easy! .ASA Refresher Courses in Anesthesiology. 37(1):167-174, 2009.

Es necesario abordar la vía aérea? Será difícil la laringoscopia? Es posible ventilar con dispositivos supralaríngeos? Existe riesgo de Broncoaspiración? Tolerará un periodo de apnea? Awake Intubation Made Easy! .ASA Refresher Courses in Anesthesiology. 37(1):167-174, 2009.

IBnAdTiaRnA J,. AMnAaTesHthE.W 20 0: 5A; I4R9W (4A) Y: 2 M63A -N 2A6G8 Awake Intubation Made Easy! .ASA Refresher Courses in Anesthesiology. 37(1):167-174, 2009.

INDICACIONES PARA INTUBACIÓN DESPIERTO Antecedente de intubación dificultosa Vía aérea difícil Riesgo alto de broncoaspiración Inestabilidad hemodinámica? Gal t. Control de las vías respiratorias.. Miller Anestesia 7Ed

INTUBACIÓN DESPIERTO Paso 1: Determinar si esta indicado el procedimiento Paso 2: Prepara al paciente Paso 3: Utilizar la herramienta adecuada Awake Intubation Made Easy! .ASA Refresher Courses in Anesthesiology. 37(1):167-174, 2009.

ELECCIÓN DE LA TECNICA Depende de : Experiencia del anestesiólogo Disponibilidad de quipos Preferencia de intubar vía nasal u oral. “La elección del fibrobroncoscopio no debe retrasar el inicio del procedimiento” Airway management with endotracheal intubation (including awake intubation and blind intubation) Indian Journal Anaesth. 2005; (4):263-268

TECNICA DE INTUBACIÓN DESPIERTO Requisitos para una intubación despierto 1.Explicar al paciente. 2.Uso de agentes desecantes. 3. Anestesia tópica. 4. Bloqueo nervioso. 5. Sedación Los bloqueos de los nervios laríngeos superiores y la anestesia transtraqueal se deben evitar si existe riesgo de aspiración de contenido gástrico. Awake Intubation Made Easy! .ASA Refresher Courses in Anesthesiology. 37(1):167-174, 2009.

EXPLICACIÓN Todos los pacientes tienen cierto grado de ansiedad Perspectiva desalentadora de la cirugía. Todos quieren un experiencia segura. Exponer claramente el motivo de la decisión. Es algo molesto, recordara muy poco, se intentará cierta sedación. Lograr la cooperación de paciente “ De la preparación del paciente dependerá el éxito de la intubación despierto” Awake Intubation Made Easy! .ASA Refresher Courses in Anesthesiology. 37(1):167-174, 2009.

USO DE AGENTES DESECANTES La saliva es una barrera protectora que protege la mucosa. Dificulta la anestesia tópica La manipulación de la vía aérea produce más secreciones, estimulantes de las vías respiratorias , ocasionando tos y laringoespasmo Emplear dispositivos ópticos indirectos para la visualización. Fármacos: Glucopirrolato 15 minutos antes ( 0.2-0.4 mg EV). Atropina, escopolamina. Awake Intubation Made Easy! .ASA Refresher Courses in Anesthesiology. 37(1):167-174, 2009.

DILATACIÓN DE LA CAVIDAD NASAL Preparar siempre la cavidad nasal con vasoconstrictores y anestésicos locales. - Intubación nasal - Anestesia parte de la orofaringe por inervación cruzada. Intubación oral difícil. Vasoconstrictores de mucosa nasal. Oximetazolina. Lidocaína al 4% con fenilefrina al 1% Gal t. Control de las vías respiratorias. En Miller Anestesia 7Ed

ANESTESIA TOPICA Dividir el área en 3 partes: 1. Cavidad nasal/nasofaringe 2. Base de la lengua/nasofaringe posterior 3. Hipofaringe/laringe-tráquea Evitar el uso de nebulizador de anestésico local: puede abolir completamente el reflejo tusígeno Awake Intubation Made Easy! .ASA Refresher Courses in Anesthesiology. 37(1):167-174, 2009.

ANESTESIA TOPICA CAVIDAD NASAL Y NASOFARINGE: N. etmoidal (1/3 anterior) y N. naso palatino (2/3 posteriores) Utilizar hisopo de algodón empapado en anestésico local ( lidocaína sln al 4% ó pomada de lidocaína al 5%) Iniciar en las fosas nasales lentamente hasta la fosa posterior, hasta sentir el hueso esfenoides. Duración: 5 min Instilar a través de catéter de plástico calibre 16 o 18 Cánulas nasales blandas de tamaños progresivos impregnados con pomada de lidocaína al 2% . Awake Intubation Made Easy! .ASA Refresher Courses in Anesthesiology. 37(1):167-174, 2009.

ANESTESIA TOPICA BASE DE LA LENGUA Y OROFARINGE POSTERIOR N glosofaríngeo: arco paratogloso: desde la úvula a la base de la lengua. Torundas empapadas de lidocaína en el arco paratogloso. Atomizador con lidocaína al 10%, introducirlo progresivamente hasta la faringe Gal t. Control de las vías respiratorias. En Miller Anestesia 7Ed

ANESTESIA TOPICA HIPOFARINGE/LARINGE-TRAQUEA Jeringa conectada a un catéter se lleva a la unión oro faríngea, y se instila lidocaína al 2 %, 5 mm aprox. Awake Intubation Made Easy! .ASA Refresher Courses in Anesthesiology. 37(1):167-174, 2009.

ANESTESIA LOCAL-LIDOCAÍNA Lidocaína 400mg ( 100 mg en nariz y boca, 100 mg al 2% en hipofaringe, 100mg al 2% vía fibrobrocoscopio) . Alcanza un pico sérico de 0.5 mcg/ml a las 11 hrs. Ventajas: 1. Fácil disponibilidad 2. Relativamente baja toxicidad cardiaca y SNC, 3.Inicio rápido, 4.Duración de acción clinicamente útil ( 30-60 min por aplicación tópica y 1 a 2 horas después de la infiltración) Desventajas: 1. Nivel tóxico plasmatico ((>5 mcg/ml) 2. Precaución en pacientes con disfunción hepatica. Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 27, No (March-April), 2002: pp 180-192

BLOQUEO NERVIOSO A menudo son más difíciles de realizar y lleva a un mayor riesgo de complicaciones que los otros métodos. Las complicaciones comunes de los bloqueos nerviosos son: hemorragia, daño a los nervios, y la inyección intra-vascular Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 27, No (March-April), 2002: pp 180-192

BLOQUEO NERVIOSO Continuación 3 Bloqueos Nerviosos son usados para anestesia de la vía aérea superior. Bloqueo Glosofaringeo Orofaringe Boqueo laringeo superior Laringe, Arriba de las cuerdas vocales Bloqueo Translaringeo laringe y abajo de las cuerdas vocales Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 27, No (March-April), 2002: pp 180-192

BLOQUEO GLOSOFARINGEO Hay dos manera de abordarlo Intra-oral: necesita apertura oral suficiente Peri-estiloides: requieren la capacidad para distinguir las prominencias óseas. Para ambos métodos, antes de inyectar se debe aspirar cuidadosamente , ya que el nervio glosofaríngeo está estrechamente relacionada con la arteria carótida interna en esos lugares. Es posible que una pequeña cantidad de anestésico local puede causar convulsiones Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 27, No (March-April), 2002: pp 180-192

BLOQUEO LARINGEO SUPERIOR Realizar este bloque requiere un cierto grado de extensión del cuello. Necesita la capacidad para identificar el cuerno mayor del hueso hioides y el cuerno superior del cartílago tiroides. El hueso hioides se puede fracturar fácilmente si se aplica un exceso de presión. Contraindicado en coagulopatías, afección local y estomago lleno Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 27, No (March-April), 2002: pp 180-192

BLOQUEO TRANSTRAQUEAL Se introduce una aguja de calibre 23 en dirección perpendicular, a través de la membrana cricotiroidea por su línea media, con la cabeza en extensión. Se aspira para comprobar y se inyecta 2- 3 ml de lidocaína al 2%. Contraindicaciones: coagulopatías, y trastornos locales (masas tumorales), estomago lleno. Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 27, No (March-April), 2002: pp 180-192

SEDACIÓN benzodiacepinas, opioides, droperidol, haloperidol, benedryl o dexmedetomidina Reglas: 1. No utilizar bolos significativos 2. Evitar la polifarmacia, uno o dos agentes 3. Tener agentes reversibles. No se debe confundir una sedación profunda con una intubación despierto Gal t. Control de las vías respiratorias. En Miller Anestesia 7Ed

Sedación con opioides VENTAJAS Proporciona analgésia. Disminuye la reactividad de las vías respiratorias ( broncoespasmo) Sedación leve DESVENTAJAS No proporciona amnesia Puede causar depresión respiratoria significativa. Fentanyl: Con su relativa estabilidad hemodinamica , bajo costo y familiaridad en la mayoría de anestesiólogos es el más usado. Dosis pequeñas (0.5-2mcg/kg) son suficienctes. Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 27, No (March-April), 2002: pp 180-192

Sedación con Benzodiacepinas VENTAJAS Sedación significativa y amnesia Previene la actividad convulsiva en caso de toxicidad por anestésico locales DESVENTAJAS: Produce inconciencia Paciente no puede cooperar Midazolam: es el más recomendado debido a su inicio rápido, corta acción y menos dolorosa Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 27, No (March-April), 2002: pp 180-192

ELECCIÓN DE LA TECNICA Laringoscopia directa Laringoscopia indirecta Fibrobroncoscopio Intubación nasal Airtraq Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 27, No (March-April), 2002: pp 180-192

COMPLICACIONES En paciente no colaboradores aumenta el riesgo de: Fracturas cervicales Traumatismo bucal, dental o de la laringe Vómito Laringoespasmo Aumento de la TA, taquicardias, arritmias,. Aumento de la Presión intraocular Airway management with endotracheal intubation (including awake intubation and blind intubation) Indian Journal Anaesth. 2005; (4):263-268

GRACIAS