FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO

TRIANGULO DE DAVIS Resistencia Sensibilidad Toxicidad Farmacología Antibiótico Infección Inmunidad Microbio Paciente

Factor a) EL MICROBIO Sensibilidad - Resistencia Insensibilidad o Resistencia natural. Nunca fue sensible. Resistencia Adquirida: Primaria. Selección Secundaria. Se ad-quiere el microbio ya resistente: VIH,Tbc. Poblaciones microbianas. Heterogéneas. Mutaciones espontáneas.

ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA. (concentraciones de AB en mcgr /ml ) Concentración Mínima Inhibitoria CMI Concentración Mínima Bactericida CMB Concentraciones Sub-inhibitorias Sub-CMI Efecto Post-Antibiótico EPA

PK/PD. INTERACCIONES FARMACODINAMICAS

EFECTO POST-ANTIBIÓTICO - Permanece inhibido el crecimiento - Disminuye la virulencia interfiriendo la sintesis de proteinas y en consecuencia: La adherencia. Adhesinas y fimbrias La capacidad de invasión :capsulas y OMPs Inhibe la Biosíntesis y liberación de toxinas. - Facilita la fagocitosis (PALE)

FACTOR b) EL ANTIMICROBIANO FARMACOCINÉTICA. “El movimiento del fármaco”. Parámetros ABSORCIÓN: Biodisponibilidad Constante de absorción (Ka) DISTRIBUCIÓN: Volumen distribución (Vd) Fijación proteica METABOLISMO: % Dosis Metabolitos ELIMINACIÓN: % Dosis y vías Semivida eliminación

PK/PD

FARMACODINAMIA (PK/PD) “La fuerza de los antimicrobianos” - Mecanismo de acción - Bacteriostático-Bactericida Efecto Post-Antibiótico y Post-Antibiotic Leucocytic Effect (PALE) (favorece fagocitosis) - Efecto antimicrobiano Concentración-Dependiente Tiempo-Dependiente

t1/2 ABC tmax Cmax Cmin Farmacocinética CIM Farmacodinámia Concentración Tiempo t1/2 ABC Cmin tmax

ABs. con ACTIVIDAD CONCENTRACION DEPENDIENTE La acción bactericida se incrementa con las concentraciones de Ab. Efecto máximo concentraciones :10 x CMI Objetivo terapéutico. Alta concentración máxima Eficacia: concentraciones sericas superiores a 10 veces la CMI del microorganismo. C max /CMI Efecto EPA :permite espaciar Dosis 1 o 2 /día Aminoglucosidos,Quinolonas.

Indices PK/PD: predicción de eficacia Cmax Cmax/CIM ABC/CIM t1/2 Concentración CMI %Texposición>CIM Tiempo

Indices PK/PD: predicción de eficacia Cmax Aminoglicósidos Fluorquinolonas Cmax/CIM Tetraciclinas Glicopétidos Fluorquinolonas Linezolid Macrólidos ABC/CIM t1/2 Concentración CMI %Texposición>CIM Beta-lactámicos Tiempo

Abs.con ACTIVIDAD TIEMPO-DEPENDIENTE La muerte bacteriana NO se incrementa con la concentración del antimicrobiano, sino con el tiempo en que tiene niveles superiores a la CMI Objetivo terapéutico. Aumentar el tiempo en que las concentraciones del Ab superan la CMI de la bacteria. Eficacia. Cuando en el 45-50% del intervalo entre dosis las concentraciones superan la CMI . NO tienen efecto EPA. Administrar Dosis frecuen-tes o Inf. Continua. Ejem. Penicilinas. Cefalosporinas.

Indices PK/PD: predicción de eficacia Cmax Cmax/CIM ABC/CIM t1/2 Concentración CMI %Texposición>CIM Tiempo

POSOLOGIA. OBJETIVO ABs Tiempo-dependientes. Aumentar al máximo y durante el mayor tiempo posible las concentraciones del AB. que superen la CMI de la bacteria infectante. ABs.Concentración-dependientes. Administrar dosis altas y muy espaciadas Límites. Entre la potencia intrínseca (CMI) y la toxicidad.

c) El paciente . FACTORES QUE INFLUENCIAN SU RESPUESTA 1. Estado del paciente (neutropenia...) 2. Grado de sensibilidad de la bacteria infectante 3. Concentración de antimicrobiano en el lugar de la infección 4. Localización de la infección 5. Historia natural de la infección (Brucella, F. tifoidea)

VALOR PREDICTIVO DEL ANTIBIOGRAMA 1.- La CMI no es una medida química ó física. Errores de interpretación. 2.- Los factores del huésped son los más importantes para la curación. 3.- La sensibilidad no garantiza el éxito. La Resistencia sí predice el fracaso

CATEGORIAS CLINICAS: En función del grado de respuesta del paciente al tratamiento OMS-WHO Sensible: Respuesta favorable en más del 95% de los pacientes infectados Intermedia: Respuesta favorable en el 90- 95% de los pacientes Resistente: Respuesta favorable en menos del 90% de los pacientes

FINALIDADES DEL TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO Curación clínica del paciente Erradicación del patógeno (curación microbiológica) No producir efectos indeseables No seleccionar bacterias resistentes No alterar el medio ambiente

SELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO Fundamento microbiológico Farmacocinética/Farmacodinamia (PK/PD) Pocos efectos indeseables Efectos beneficiosos no antibióticos Eficacia clínica y microbiológica Aceptación y cumplimiento

Selección de resistencias “EFECTOS COLATERALES” Los antimicrobianos no solo actúan sobre las bacterias que queremos erradicar, sino también sobre toda la flora del cuerpo humano. Selección de resistencias “EFECTOS COLATERALES”

TERAPEUTICA ANTIMICROBIANA El objetivo del tratamiento es conseguir concentrar en el lugar de la infección suficiente cantidad de Ab. para inhibir ó destruir a los microorganismos Eagle 1948

EFECTO DE LAS ASOCIACIONES DE ANTIMICROBIANOS Sinergismo A+B>2A ó 2B Antagonismo A+B<A ó B Indiferencia A+B=A ó B Sumación A+B=2A ó 2B

REGLAS DE JAWETZ (1952) Bacteriostático + Bacteriostático = Sumación Bacteriostático+Bactericida = Puede ser antagónico Bactericida + Bactericida = Puede ser sinérgico

INDICACIONES DE LAS ASOCIACIONES 1.- En espera de resultados en infecciones graves: enf. onco-hematológicos 2.- Infecciones mixtas no cubiertas por un solo antimicrobiano:inf.orales e intestinales 3.- Reducir la dosis de un antimicrobiano tóxico: Tuberculosis. 4.- Prevenir la aparición de resistencias :VIH 5.- Conseguir sinergias con bacterias multirresistentes:inf.hospitalarias

FRACASO del Tto de ORIGEN MICROBIOLÓGICO Sobreinfección: Microorganismos resistentes al tratamiento empleado (e.j. Enterococcus-cefalosporinas) Selecc.de Resistencias durante el tratamiento: Cultivo y Antibiograma Comparación de cepas para establecer su relación clonal