Marco Legal Normativo General sobre Historias Clínicas Alida Palacios Enríquez Dra. Alida Palacios

Ley 26842 Ley General de Salud Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo DS N° 013-2006-SA NTS para la Gestión de la Historia Clínica RM N° 597-2006/MINSA

Ley 26842 LEY GENERAL DE SALUD Dra. Alida Palacios

Artículos de la Ley 26842 sobre HC Capitulo I del ejercicio de las profesiones medicas y afines de las actividades técnicas y auxiliares en el campo de la salud Toda información relativa al acto médico que se realiza, tiene carácter reservado, Artículo 25º Se exceptúan de la reserva de la información relativa al acto médico en los casos siguientes:   a) Cuando hubiere consentimiento por escrito del paciente b) Cuando sea requerida por la autoridad judicial competente c) Cuando fuere utilizada con fines académicos o de investigación científica, siempre que la información obtenida de la historia clínica se consigne en forma anónima d) Cuando fuere proporcionada a familiares o allegados del paciente con el propósito de beneficiarlo, siempre que éste no lo prohíba expresamente e) Cuando versare sobre enfermedades y daños de declaración y notificación obligatorias, siempre que sea proporcionada a la Autoridad de Salud f) Cuando fuere proporcionada a la entidad aseguradora o administradora de financiamiento vinculada con la atención prestada al paciente siempre que fuere con fines de rembolso, pago de beneficios, fiscalización o auditoría; y g) Cuando fuere necesaria para mantener la continuidad de la atención médica al paciente

Artículos de la Ley 26842 sobre HC Capitulo I del ejercicio de las profesiones médicas y afines de las actividades técnicas y auxiliares en el campo de la salud El acto médico debe estar sustentado en una HC veraz y suficiente que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado Artículo 29º La HC es manuscrita electrónica para cada persona que se atiende en un ES o SMA. En forma progresiva debe ser soportada en medios electrónicos y compartida por profesionales, ES y niveles de atención La información mínima, las especificaciones de registro y las características de la HC manuscrita o electrónica se rigen por el reglamento de la presente ley y por las normas que regulan el uso y el registro de las HCE. Los ES y SMA quedan obligados de proporcionar copia, facilitar el acceso y entregar la información clínica. El costo es asumido por el interesado El artículo 29° de la Ley 26842 del año 1997, tuvo una 1era modificatoria con la Ley 29414 Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud del año 2009 y una 2da con la Ley 30023 del año 2013

Artículos de la Ley 26842 sobre HC Capitulo II de los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo El establecimiento de salud cuando el paciente o su representante lo solicite, debe proporcionarle copia de la epicrisis y de la HC, en cuyo caso el costo será asumido por el interesado Artículo 44º

Artículos de la Ley 26842 sobre HC Capitulo II de los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo Son de aplicación a los establecimientos de salud, el Artículo 25 y el primer y segundo párrafo del Artículo 29 de la presente ley Artículo 43º Para La Ley 26842 del año 1997, la HC no aplicaba para SMA Este artículo 43° no ha sido modificado

REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y SERVICIOS MÉDICOS DE APOYO DECRETO SUPREMO N° 013-2006-SA Dra. Alida Palacios

Artículos del Reglamento de ES y SMA sobre HC Titulo Primero Disposiciones Generales Definición de HC Artículo 2º Cap I Generalidades: Registro de atenciones de salud en la HC en todo ES. Obligatoriedad de entregar copia de la HC. Artículo 19° Cap I Generalidades: Elaboración de la HC, en forma clara legible y sin enmendaduras. Anotaciones con fecha, hora nombre, firma y sello, N° colegiatura. Identidad del paciente en cada folio Artículo 20º Titulo Segundo de los Establecimientos de Salud

Artículos del Reglamento de ES y SMA sobre HC Cap I Generalidades: Consignación de diagnóstico en la HC, codificados según CIE vigente Artículo 21º Cap I Generalidades: Archivo de la HC, el ES está obligado a organizar, mantener y administrar un archivo de HC en medios convencionales o electrónicos Artículo 22° Cap I Generalidades: Responsable del archivo de HC, adoptar medidas para asegurar seguridad y confidencialidad Artículo 23º

Artículos del Reglamento de ES y SMA sobre HC Cap I Generalidades: Archivamiento de HC en medios electrónicos, las HC deben estar protegidas para la identificación de autor del registro y su contenido no sea alterado Artículo 24º Cap I Generalidades: Conservación de las HC, 15 años mínimo. La NTS de HC establece plazos específicos. Artículo 25° Cap I Generalidades: Entrega de HC cuando cese la actividad de un establecimiento de salud, las HC se remiten a la institución de la que dependen o a la DIRESA o DISA correspondiente. En la NTS de HC se establece el procedimiento Artículo 26º

Artículos del Reglamento de ES y SMA sobre HC Cap V de los ES con Internamiento: Información relativa a los pacientes hospitalizados, referida a la evolución, será por escrito en los formatos del ES, incluye nombre del paciente y del médico, firma y CMP Artículo 59º Cap V de los ES con Internamiento: Formato de Consentimiento informado, se sujetan a lo dispuesto en la NTS de HC Artículo 60° Cap V de los ES con Internamiento: Retiro Voluntario, se suscribe un documento que se incluye en la HC. Artículo 67º

Artículos del Reglamento de ES y SMA sobre HC Cap V de los ES con Internamiento: Contenido de las HC , las HC que se elaboren en hospitalización deben contener la información que establezca la NTS de HC. Artículo 68º Cap V de los ES con Internamiento: Responsabilidad del llenado de la HC, corresponde al médico tratante o al jefe del equipo de los médicos tratantes. Artículo 69°

Artículos del Reglamento de ES y SMA sobre HC Titulo Tercero de los Servicios Médicos de Apoyo Registro de atención de pacientes, en el que se consigne identificación del paciente, nombre del profesional , exámenes o procedimientos realizados y resultados del informe evacuado. Plazo de conservación de registros mínimo es de 5 años Artículo 90º Se constituye una infracción en literal h): No cumplir con las disposiciones referidas a HC, formatos y registros de atención de pacientes. Artículo 132° Titulo Séptimo de las medidas de seguridad, infracciones y sanciones

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA NT Nº 022-MINSA/DGSP-V.02 RM 597- 2006/MINSA Dra. Alida Palacios

DEFINICIÓN Historia Clínica Documento médico legal, en el que se registra los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales brindan al paciente.

I. FINALIDAD Contribuir a mejorar la calidad de atención a los usuarios de los servicios de salud a través de una adecuada gestión de las Historias Clínicas, así como a proteger los intereses legales de los usuarios, del personal de salud y de los establecimientos del Sector Salud.

II. OBJETIVOS Establecer las normas para el manejo, conservación y depuración de las Historias Clínicas, en las diferentes UPSS de los establecimientos del sector salud. Establecer y estandarizar el contenido básico a ser registrado en la Historia Clínica.

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN TODOS LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD Públicos Privados

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN TODOS LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD HC soporte papel HC Informatizada

V. DISPOSICIONES GENERALES Toda atención de salud debe registrarse en una HC. Los formatos de la HC deben llevar nombre, apellidos, Nº de HC en lugar visible Anotaciones objetivas, letra legible y sin enmendaduras. Abreviaturas y siglas de uso internacional u oficializadas por la institución. Diagnósticos de acuerdo a CIE. No siglas en los diagnósticos. HC accesible a persona autorizado, en el horario de atención. Obligación de entregar copia de HC al usuario. Conformación de Comité Institucional de HC. Las DIRESAS/DISAS aprobarán los formatos de la HC, en concordancia con la NTS .

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Estructura Básica Formatos de la HC VI.1 Estructura de la HC Proceso: Técnico Administrativo Técnico Asistencial VI.2 Administración y Gestión de la HC

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Identificación del paciente Estructura Básica de HC Registro de la atención Información complementaria

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Formatos de la HC Se describe el contenido mínimo de variables en cada formato.

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Formatos Básicos Formatos de la HC Formatos Especiales

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Ficha Familiar Formatos Básicos Formatos en Consulta Externa I Nivel II y III Nivel Formatos en Emergencia Formatos en Hospitalización

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS En el I nivel de atención, los ES con población asignada, utilizarán la carpeta y Ficha familiar, y los formatos según etapas de vida. I Nivel Formatos según etapas de vida

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Formato de Filiación Notas de Enfermería Hoja de Control de Medicamentos Gráfica de Signos Vitales Hoja de Balance Hídro- Electrolítico Formato de Interconsulta Orden de Intervención Quirúrgica Reporte Operatorio Formatos de Anestesia Formato de HC Perinatal Formatos Especiales

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Notas de Obstetricia Fichas Odonto-Estomatológicas Formato de Patología Clínica Informe de Diagnóstico por Imágenes Formato de Anatomía Patológica Formato de Consentimiento Informado Formato de Retiro Voluntario Formato de RCR Formatos Especiales

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Proceso Técnico Administrativo Proceso Técnico Asistencial Administración y Gestión de la HC

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Apertura de la HC Organización y Manejo del Archivo Custodia y Conservación de la HC Confidencialidad y Acceso a la HC Depuración de HC Propiedad de HC Al abrir una HC se le asigna un número que corresponde a un código único según DS N° 024-2005-SA Proceso Técnico Administrativo Todo usuario tiene derecho a exigir reserva de la información registrada en su HC con la s excepciones del art 25° de la LGS

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS El registro y codificación de los DX de acuerdo a CIE 10 El registro de los procedimientos es de acuerdo a la identificación estándar DS 024-2005-SA Elaboración y Registro Orden de los Formatos Uso y Manejo de la HC Calidad de la HC HC Informatizada Proceso Técnico Asistencial

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Historia clínica informatizada Los ES podrán optar por el uso de HC Informatizadas, debiendo sujetarse a la NTS. Se debe garantizar : Autenticidad Integridad Conservación

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Historia clínica informatizada El sistema de HC Informatizada debe estar acreditado por la DIRESA o DISA correspondiente. El diseño y desarrollo e implementación de la HC Informatizada debe tener en consideración el uso de los datos, procesos y metodologías estandarizadas a través de la OGEI-MINSA

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Historia clínica informatizada La HC Informatizada debe contar con: Base de datos relacionados Estructura de datos estandarizada Control de acceso restringido Sistemas de copias de registro Registro informatizado de firmas de usuarios, según lo establecido en la Ley 27269 Ley de Firmas y Certificados Digitales y su reglamento Simultaneidad de accesibilidad Confidencialidad Recuperabilidad Inviolabilidad de datos Soporte de auditoría Permitir secuencialidad de atenciones Permitir impresión

VII. RESPONSABILIDADES La aplicación de la NT es de responsabilidad de las autoridades sanitarias regionales de salud, así como de las diferentes instituciones públicas y no públicas que integran el sector salud.

VIII. DISPOSICIONES FINALES Las DIRESAS y DISAS serán las encargadas de elaborar el plan de implementación de la NTS en los ES de su jurisdicción e incorporarlos en sus planes operativos. Así mismo en el interior de cada ES será el director médico o responsable de la atención de salud quien cumpla esta disposición. Las DIRESAS y DISAS serán las encargadas del seguimiento y monitoreo del cumplimiento de la NTS. La DGSP a través de la DSS se encargará de la difusión y evaluación del cumplimiento de la NTS.

GRACIAS apalacios@minsa.gob.pe