El tratamiento con 80 mg de atorvastatina en pacientes con angina estable disminuye más la morbimortalidad cardiovascular que 10 mg, pero no la mortalidad total LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC for the Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive Lipid Lowering with Atorvastatin in Patients with Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2005; 352: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes La mayor parte de las recomendaciones sobre la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica (CI) recomiendan alcanzar unos niveles de colesterol LDL (cLDL) de 100 mg/dL. La reciente publicación de los estudios PROVE-IT y HPS, ha hecho que algunos autores y grupos de consenso hayan modificado sus recomendaciones en ese sentido. Existen motivos para no generalizar los resultados de estos estudios a todos pacientes con CI estable: –el PROVE-IT se llevó a cabo en pacientes con síndrome coronario agudo – el HPS fue controlado con placebo.

AP al día [ ] Objetivo Evaluar la eficacia y seguridad de reducir los niveles de cLDL por debajo de los 100 mg/dL en pacientes con CI estable.

AP al día [ ] Diseño (1) El estudio TNT es un ensayo clínico aleatorio, doble ciego, controlado con placebo, con un diseño en paralelo. Se invitó a participar a pacientes: –de años de edad, –con antecedentes de CI (infarto de miocardio, angina de pecho con evidencia de aterosclerosis coronaria o revascularización).

AP al día [ ] Diseño (2) Se interrumpió el tratamiento hipolipemiante que tomaban los pacientes durante 8 semanas y se les administró 10 mg/d de atorvastatina durante otro periodo de la misma duración. A los que tenían un cLDL<130 mg/dL se les distribuyó aleatoriamente a recibir: –atorvastatina a dosis de 10 mg/d (objetivo cLDL<100 mg/dL) –80 mg/d (objetivo cLDL<75 mg/dL). Se hicieron visitas trimestrales el primer año y semestrales posteriormente.

AP al día [ ] Diseño (3) Criterio de evaluación principal: presencia de un evento cardiovascular mayor, definido como muerte por CI, infarto de miocardio no fatal, resucitación tras paro cardiorrespiratorio o AVC. Resultado secundario: –eventos coronarios mayores (definido como muerte por CI, infarto de miocardio no fatal o resucitación tras paro cardíaco), –eventos cerebrovasculares, –hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, –enfermedad arterial periférica, –muerte por cualquier causa cardiovascular. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

AP al día [ ] Resultados (1) Se invitó a participar a pacientes, de los cuales cumplían los criterios de inclusión y fueron incluidos en el estudio. Los participantes de los dos grupos eran comparables en sus características basales. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 4,9 años.

AP al día [ ] Resultados (2) Los niveles medios de cLDL fueron: –75 mg/dL en el grupo de 80 mg/d –101 mg/dL en el grupo de 10 mg/d. El colesterol total y los triglicéridos también fueron significativamente inferiores en el grupo de intervención intensiva (P<0,001). No se observaron diferencias significativas en los niveles de colesterol HDL.

AP al día [ ] Resultados (3) Resultados principales 10 mg n (%) 80 mg n (%) Hazard ratio (IC95%) P Total548 (10,9)434 (8,7)0,78 (0,69–0,89)<0,001 Muerte por CI127 (2,5)101 (2,0)0,80 (0,61–1,03)0,09 Infarto no fatal308 (6,2)243 (4,9)0,78 (0,66–0,93)0,004 Resucitación tras paro cardíaco 26 (0,5)25 (0,5)0,96 (0,56–1,67)0,89 AVC fatal o no fatal155 (3,1)117 (2,3)0,75 (0,59–0,96)0,02

AP al día [ ] Resultados (4) Resultados secundarios 10 mg n (%) 80 mg n (%) Hazard ratio (IC95%) P Evento coronario mayor 418 (8,3)334 (6,7)0,80 (0,69–0,92)0,002 Evento cerebrovascular 250 (5,0)196 (3,9)0,77 (0,64–0,93)0,007 Hospitalización por insuf. cardíaca 164 (3,3)122 (2,4)0,74 (0,59–0,94)0,01 Arteriopatía periférica 282 (5,6)275 (5,5)0,97 (0,83–1,15)0,76 Muertes por cualquier causa 282 (5,6)284 (5,7)1,01 (0,85–1,19)0,92 Cualquier evento cardiovascular (33,5)1.405 (28,1)0,81 (0,75–0,87)<0,001 Cualquier evento coronario (26,5)1.078 (21,6)0,79 (0,73–0,86)<0,001

AP al día [ ] Resultados (5) Hubo menos muertes por causa cardiovascular en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento convencional (2,5% vs. 3,1%; hazard ratio 0,80; IC95% 0,64-1,08; P=0,09), aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Hubo más muertes de causa no cardiovascular (3,2% vs. 2,5%; hazard ratio 1,25; IC95% 0,99-1,57; P=0,07), aunque la diferencia tampoco fue seignificativa. La mitad de las muertes no cardiovasculares fueron por cáncer.

AP al día [ ] Resultados (6) 10 mg n (%) 80 mg n (%) P Efectos adversos289 (5,8)406 (8,1)<0,001 Mialgia234 (4,7)241 (4,8)0,72 Elevación de las transaminasas (valores normales x 3) 9 (0,2)60 (1,2)<0,001 CPK elevadas (valores normales x 10) 00 Rabdomiolisis32

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que el tratamiento de los pacientes con CI estable con 80 mg de atorvastatina ofrece mejores resultados que con 10 mg con el único inconveniente de una mayor frecuencia de la elevación de las transaminasas.

AP al día [ ] Comentario (1) La publicación de los estudios HPS y PROVE-IT, en los que se observó que la reducción hasta alrededor de los 70 mg/dL se asociaba a una menor morbimortalidad cardiovascular ha hecho que algunos expertos y grupos de consenso hayan empezado a recomendar reducir el cLDL hasta esas cifras en pacientes : –con CI –de alto riesgo, incluyendo: pacientes con DM con puntuaciones de riesgo cardiovascular elevadas.

AP al día [ ] Comentario (2) Los resultados de este trabajo apuntan en la misma dirección, y los autores dedican la discusión a la necesidad de cambiar las recomendaciones en ese sentido. Sin embargo, el hecho de que se haya observado un aumento de muertes de causa no cardiovascular debe llevarnos a ser prudentes y a no cambiar las recomendaciones hasta que algún metaanálisis aclare la posible relación entre las estrategias de tratamiento hipocolesterolemiante intensivo y el aumento del número de muertes de causa no cardiovascular.

AP al día [ ] Comentario (3) Por otro lado, tampoco se ha determinado la efectividad y seguridad de otras pautas alternativas para conseguir estos objetivos (por ejemplo, la asociación de hipolipemiantes).