Sesión Clínica: 15 de marzo 2013 Vejiga hiperactiva XXX XXX XXX 6º Medicina Rotatorio Cirugía. Servicio Cirugía Pediátrica. Tutor: Dr. Gracia

Historia Clínica incontinencia diurna y nocturna. Niña de 4 años remitida por Psicólogo incontinencia diurna y nocturna. Enuresis: incontinencia intermitente nocturna.

Historia Clínica Anamnesis: No hay antecedentes familiares. Antecedentes personales: ¿ITUs de repetición? Exploración: Abdomen normal Columna normal Buscar infecciones urinarias de repetición, posible reflejo vesiculoureteral, preguntar por estreñimiento. Abdomen blando, depresible, sin fosa sacra (no hay médula anclada), no hay globo. Camina bien y desgasta correctamente los zapatos.

Historia Clínica Enfermedad actual: Incontinencia diurna y nocturna por malos hábitos miccionales. La madre dice que “siempre está mojada.” La paciente no pone demasiado interés en su problema. La enuresis es diurna y nocturna. Se refiere “desde siempre”. Se trata de pequeños escapes. No refiere estreñimiento ni encopresis. Suelen ser niños con trastornos de déficit de atención e hiperactividad.

Maniobras retentivas. Reconocidas por los padres, profesores, cuidadores, el niño no es consciente de ellas… cruzar las piernas intensamente, culebreo mientras está sentado, sentarse en cuclillas, compresión de los genitales con la mano, baile alrededor de un punto.

Historia Clínica Se solicita ECO abdominal. Tratamiento: Comenzar con higiene miccional Postura, intervalo y diario miccional. Control de la ingesta de líquidos. Evitar bebidas carbonatadas y cafeína.

Higiene miccional Cada vez que noto que mi vejiga está llena y tengo que hacer pis voy inmediatamente al baño y me siento en la taza (adaptada). Cuando me levanto de la cama, voy al baño. Antes de acostarme, voy al baño. Durante el día voy al baño con regularidad, cada 3 horas, incluso cuando estoy muy ocupado jugando. Siempre estoy atento a mi postura cuando hago pis (espalda recta o algo inclinada hacia delante) y nunca tengo prisa. Mientras hago pis pongo una mano sobre mi tripa manteniéndola relajada y canto, silbo o cuento despacio hasta 15.

Higiene miccional Antes de acostarme hago todos los días los ejercicios de contracción y relajación muscular que me han enseñado. Después de hacer pis no me levanto corriendo, sino que cuento hasta 15 y me siento otra vez para ver si sale más. Cada vez que voy al baño miro si tengo ropa interior seca. Si está mojada me la cambio. En cada comida bebo 2 vasos de agua y al menos uno entre comidas. Me pongo a hacer caca cada día a la misma hora, después de una comida. No uso jabones ni baños de burbujas para la higiene de mis genitales. Es muy importante tratar y evitar el estreñimiento.

Micción anómala Sin apoyo ni separación Con hundimiento Imágenes gentileza del Dr. Carlos Miguelez. Málaga

Micción anómala Sin relajar Sin abrir el pantalón Imágenes gentileza del Dr. Carlos Miguelez. Málaga

Ayuda de los padres Imágenes gentileza del Dr. Carlos Miguelez. Málaga

Si el baño está sucio… Imágenes gentileza del Dr. Carlos Miguelez. Málaga

Higiene miccional

Higiene miccional

Historia Clínica Resultado de la ECO: Ambos sistemas renales son normales. Vejiga a escasa replección sin anormalidades. Se solicita realizar estudio urodinámico y CUMS. Tratamiento: Continuar con hábitos higiénico-dietéticos y se añade anticolinérgico (oxibutinina)

Tratamiento farmacológico Anticolinérgicos Oxibutinina (Ditropan ) Alta afinidad por receptores muscarínicos M1 y M3. 5 mg/12h en > 5 a. Cuando fallan las medidas higiénicas como en el caso de nuestra paciente se inicia el tratamiento farmacológico. Ayuda pero no es la solución a largo plazo. La medicación que facilita el control cerebral del detrusor no existe. La oxibutinina es el fármaco de elección para comenzar el tratamiento farmacológico.

Tratamiento farmacológico Solifenacina succinato(Vesicare ) Máximo efecto a las 4 semana 5 mg /día adultos Cloruro de trospio (Uraplex ) 15-20 mg antes de comer Efectos adversos: Estreñimiento, boca seca, enrojecimiento facial, taquicardia, visión borrosa, disfagia, somnolencia y anorexia. ECA: …tanto oxibutinina como tolterodina proveen un modesto alivio sintomático: se debería tratar entre seis y siete pacientes para que uno de ellos obtenga un beneficio atribuible al fármaco…

Historia Clínica La paciente ha mejorado la enuresis nocturna, se levanta ella sola por la noche, pero por el día sigue teniendo pequeños escapes. Resultado del estudio urodinámico: Hiperactividad del detrusor. Residuo postmiccional, posiblemente como consecuencia de las contracciones involuntarias.

¿Estudio urodinámico completo? 30% de los niños con Inestabilidad Vesical no tienen síntomas miccionales 20% de los niños con síntomas irritativos no se demuestran contracciones no inhibidas

Importante… 1.- Retirada oportuna de pañal: + 2 años, meses sin frío 2.-Limpieza, higiene: genital, perineal, ano varias veces / día 3.- Micción 3 C: Cómoda, Continua, Completa Sin resistencia, Sin prisa, Sin Residuo No cortar chorro, No hacer fuerza Niños con pantalón abierto. Glande descubierto Niñas sin braguita, con rodillas separadas 4.- Horario miccional: 6 al día Desayuno, Recreo, Almuerzo, Merienda, Cena, Acostar 5.- WC adaptado: Plataformas, Reductor

6.- BEBIDA: Repartida y frecuente. HORARIO: Similar al miccional 6 / día Mañana +++, Tarde ++, Noche + (Si Enuresis -) CANTIDAD: No mucha de una vez: ½ - 1 vaso CV = Edad +1 x 30. 3 A: 120; 5 A = 180; 7 A: 240; 10 A: 330 Total aproximado. Depende de Edad (CV) y peso (N basal) 3 A: CV 750 ml NB x Peso 7 A: CV 1.500 ml NB x Peso 10 A: CV 2000 ml NB x Peso

En casos refractarios hay que pensar en problemas conductuales, psicológicos…

Micción normal

Micción normal FASE DE LLENADO: Predominio simpático (alfa y beta) -> Relajación de detrusor -> Cierre del cuello vesical y uretra Durante la fase de llenado, la vejiga se acomoda a los volúmenes crecientes de orina con una presión intravesical baja, y las vías inhibitorias del sistema SNC impiden el vaciado de la vejiga hasta que llegue un momento apropiado: inhiben las contracciones vesicales involuntarias (músculo detrusor) y, además, mantienen cerrado el tracto de salida (cuello vesical y esfínter urinario).

Micción normal FASE DE VACIADO: Predominio parasimpático contracción del detrusor e inhibición del simpático Durante la fase de vaciado, de un modo coordinado se contrae el músculo detrusor y se relajan tanto la musculatura pélvica (el cuello vesical desciende) como el esfínter uretral.

¿Cómo es el control maduro? A partir de un volumen, aparece sensación de miccionar. ¿Retener u orinar? Si se retiene; se inhibe la actividad del detrusor. Con un mayor volumen de orina, aparece una sensación más apremiante, que ya no se puede inhibir completamente, pero se puede retener la orina (aunque persista el deseo miccional) hasta que socialmente se encuentran el lugar y el momento apropiados para orinar. Durante la micción consciente, el esfínter externo se relaja completamente antes de contraerse la vejiga. Debe haber coordinación. A partir de cierto volumen de llenado aparece la sensación miccional. En ese momento, el niño puede decidir entre retener u orinar. Si decide retener, la vejiga se acomoda a su contenido (se inhibe la actividad del detrusor) y la sensación de micción puede desaparecer.

Maduración de la micción Periodo neonatal: Refleja, centros espinales. Orina 20 veces al día. Mientras crece: Vejiga más grande y orina menos veces. Fase de transición: 1º: Conciencia de vejiga llena. 2º: Con 2-3 años, capacidad para iniciar o inhibir la micción de modo voluntario. La progresiva mielinización hace que madure.

Maduración de la micción Verdadero control (patrón adulto) a los 4 años. -Inicialmente el niño tiene un mejor control sobre el esfínter que sobre la vejiga, por ello le resulta más fácil detener la micción que iniciarla.

Incontinencia urinaria. Etiología. ANATÓMICAS: Duplicidad Extrofia vesical FUNCIONALES: -Vej. Neurógena “no neurógena” -Vejiga inestable -Válvulas uretrales -Infección urinaria (micción disfuncional o trastornos miccionales no neurógenos)

Incontinencia urinaria funcional. Epidemiología. Estudios llevados a cabo con cuestionarios en niños mayores de 4 años: Incontinencia diurna: 3-6% Síntomas miccionales: 20-26% Disminuye con la edad. Niñas preescolares y escolares.

Tipos de incontinencia urinaria en pediatría. Diferencias. Vejiga neurógena: Incontiencia diurna y nocturna. Desde siempre. Pequeños escapes. Problemas en EEII. Tto: autocateterismo vesical, fármacos. Duplicidad ureteral: Incontinecia diurna y nocturna. Tto: quirúrgico. Vejiga inestable: Incontinencia diurna. Desde siempre. Pequeños escapes. (60% de la IU en niños entre 3-14 años) Vejiga hiperactiva, no inhibida o inestable, es el cuadro más frecuente. Le siguen en frecuencia la micción disfuncional y la vejiga hipoactiva.

Vejiga inestable Definición: Incontinencia urinaria debida a una hiperactividad del detrusor, incapaz de inhibir las contracciones y provocando escapes repetidos de orina

Etiología, factores… Hereditarios. Madurativos. Conductuales. Irritativos. Sociales. Estresores.

Repercusión de los trastornos funcionales. Síntomas miccionales. Deterioro del tracto urinario. Aumento del riesgo de ITU.