Caso ilustrativo para medicina perioperatoria DIEGO ANDRES ROJAS TEJADA Residente Anestesiología UNIVERSIDAD DEL CAUCA Caso ilustrativo para medicina perioperatoria

Objetivo A través de un caso clínico ilustrativo, de diagnostico clínico-radiológico , proponer un plan de manejo terapéutico, potenciales complicaciones y manejo anestésico.

Historia clínica Paciente sexo masculino con cuadro clínico de 5 días de evolución con malestar general, síntomas gripales con tos productiva amarilla, cianozante sin fiebre que evoluciona súbitamente. Antecedentes: Reducción volumen pulmonar bilateral (junio 2010), con bulas residuales, diagnóstico de CA pulmón hace 2 meses, tabaquismo pesado desde los 16 años, EPOC padre fumador.

Examen físico Mal estado general, diaforético, respiración oral, pálido. TA: 151/91, FR: 42 x´, SatO 56%, T° 36.7, FC 149 Dificultad respiratoria con tirajes universales, uso músculos accesorios de la respiración, hipoventilación bibasal, no estertores Corazón: Taquicárdico Neurológico: Normal

Cual es su diagnóstico clínico? Diagnóstico radiológico? Que opina de los gases arteriales Es un candidato para cirugía de reducción de volumen pulmonar? Si presenta shock obstructivo como se debería manejar?

Diagnóstico radiológico?

Gases arteriales

Ecocardiograma Relaciones anatómicas conservadas sin dilatación de cavidades izquierdas, movimiento anormal del septo, ventrículo izquierdo hiperdinámico contractilidad global conservada Disfunción diastólica patrón restrictivo PSAP 39 FEVI 55%

Diagnóstico Enfisema buloso Neumotórax secundario

Bula Consiste en un espacio que contiene aire dentro de un pulmón, resultado de la destrucción, dilatación y confluencia de espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales. Por definición, una bula es mayor de un centímetro de diámetro y sus paredes están hechas de tejido parenquimatoso. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders

Enfisema buloso Aumento de permanente de los espacios aéreos distales, acompañado de destrucción de sus paredes Centro acinar Panacinar Paraseptal Irregular Se originan de diversas formas asociadas a varias entidades clínicas: enfisema de acinos distales, tabaquismo, cicatrices postinfecciosas como tuberculosis, estafilococias, traumatismos, enfisema; adictos a drogas por vía parenteral, bronquitis crónica y déficit de alfa-1 antitripsina. Se suelen localizar en los lóbulos superiores, medios y língula y se diagnostican por radiología simple y tomografía axial computarizada. Las bulas pueden ocurrir en diferentes situaciones Con enfisema buloso Fibrosis pulmonar El pulmon debilitado Enfermedad bulosa

Clasificación. Tipo I. Paredes delgadas, cuello delgado Tipo II Paredes de pleura con abundante tejido enfisematoso Tipo III Dilatación de un segmento La bula tipo I se caracteriza por una base estrecha que conecta la bula con el parénquima pulmonar. La tipo II se origina del parénquima subpleural y se caracteriza por un cuello constituido por tejido enfisematoso pulmonar panacinar. La bula tipo III se identifica por tejido pulmonar hiperinsuflado conectado al resto del pulmón por una amplia base que se extiende profundamente en el parénquima

Características clínicas Asintomática Disnea progresiva Dolor torácico Severa dificultad respiratoria secundario al desarrollo de neumotórax o aumento de tamaño de la bula Aumento de la tos, disnea, esputo esta asociado a infección en paciente La presencia de nivel liquido en la radiograid de otrac aumenta la posibilidad de infeccion el diagnostico diferencial incluye absceso pulmonar, teberculosis, infección por hongos carcinoma de pulmon, hemorragia pulmonar dentro de la bula, ICC, carcinoma dentro de la célula la superposicion de infiltrados cronicos y bulas aumenta la probabilidad de infeccion por TBC o fungica. En la practica la capacidad de dilución mas que el retroceso elastico es usualmente determinado para ayudar a distinguir entre enfisema y bula localizada, correlaciona mejor con la estimacion morfologica de enfisema

complicaciones Infección de la bula Dolor torácico Hemorragia Neumotórax espontaneo Cáncer de pulmón.

Tratamiento Manejo medico: la evolución natural impredecible. Alguanas crecen y otras desaparecen Monitorización con rx Quirurgico: tamaño y numero de bulas resecadas En paicentes con bulas gigant4es quienes son seleccionados cuidadosamente por la presencia de enfermedad localizada y buena funcion pulmonar pueden dar alivio sintomatico, aumentar la toleancia al ejercicio y y mejorar espirometria, capzcidad de difucin y relacion ventilacion perfusion Condicion del pulson comprimido estado del pulmon contralateral y desarrollo de complicaciones posoperatorias. Los efectos de la bulectomia en la mecanica respiratoira son inconsistentes en algunos pacinets remover una gran bulla incrementa el retroceso elastico del pulmon, y disminuye la resistencia de la vía aérea, en otros la belectomia decrese el retroceso elastico

Edad, HTAP, continuar el habito de fumar empeoran el pronóstico Enfermedad bulosa Enfisema buloso Neumotorax espontaneo Hemoptis masiva Aumento de tamaño que causa disnea Efecto compresivo Recurrencia de neumotórax Sin respuesta al antibiótico IRA Dolor torácico severo No se opera VEF1 menor de 35% Alta mortalidad qca. Edad, HTAP, continuar el habito de fumar empeoran el pronóstico

Neumotórax Primario: en pacientes que no tienen una enfermedad del pulmón evidente. Recurrencias 1 episodio 10-50% 2 episodio 60% 3 episodio 85% Baja mortalidad Secundario: EPOC Enfermedad intersticial Infecciones Tumores Recurrencia similar al primario Mortalidad elevada hasta 35%

Neumotórax Dolor Disnea Tos Hemoptisis Shock

Manejo Observación Aspiración Tubo toracotomía Toracoscopia Pleurodesis Válvula de HEIMLICH Se hace observacion cuando es asintomatico menor del 20% y evidencia que no progresa Un metaanalisis encontro resultados favorables de una simple aspiracion vs tubo de drenaje cuando era primer episodio. L a valvula se utiliza cuando se requiere drenaje por largo tiempo y no es posible realizar cirugía. Este método no es ampliamente recomendado debido a la posibilidad de oclusion

Toracostomia.

Válvula de Heimlich En 1968 se introdujo la válvula de Heimlich9. Esta válvula unidireccional consiste en un tubo de goma aplastado que, conectado a un tubo intratorácico, permite la salida de los fluidos intratorácicos e impide su entrada en el tórax (Fig. 2). Proporciona una mayor movilidad, pero no se le puede conectar aspiración. Finalmente, en la década de los sesenta comenzaron a comercializarse los sistemas de sello de agua compactos de tres cámaras.

Fistula broncopleural Es una comunicación entre el espacio pleural y el árbol bronquial Complicación rara pero peligrosa En enfermedades severas del pulmón En neumotórax espontaneo o secundario

FBP y ventilación mecánica. Sugerencia ventilación de acuerdo a la patología de base. Perdida puede ser > 20L/min PEEP bajo, inversión de I:E y abolir la pausa inspiratoria. Mortalidad de FBP + SDRA o BNM. 80%

Anestesia para cirugía de reducción de volumen pulmonar Optimizar el paciente Suspender cigarrillo Tratar infecciones Línea arterial CVC Inducción , hipotensión Intubación con tubo doble lumen Mejoría en la ventilación pulmonar ha sido atribuida a : Mejor retroceso elástico Corrección de la relación ventilación perfusión Mejoría en la musculatura toracica Mejor llenado ventriculo derecho Optimizar las condiciones del paciente con broncodilatadores y esteroides tomados o inhalados Dejar de fumar por 18 horas.

Anestésicos y ventilación Preferencia de anestesia endovenosa Epidural Volumen tidal 5-7 ml/kg Fase espiratoria prolongada Hipercapnia permisiva TIVA no inhibe la respuesta pulmonar hipoxica Los resultados son realmente mixtos encuanto a TIVA vs halogenados, una buena asociacion para tiva es el uso de ketamina pero hay que tener en cuenta que esta produce hipertension pulmonar ademas de el efecto sobre el sistema nervioso central. La técnica epidural hasta donde lo pueda tolerar es una buena opcion para disminuir los requerimientos de tiva La hipercapnia permisiva se puede cuando el procedimiento es corto si se extiende puede habe hipercpnia y acidosis respiratoria con hipertension pulmonar aumento en tension de venticulo derecho taquicardia, disritmias e isquemia de miocardio. Es permisibel un ph 7,25 si es tan como de 7,2 se debe reinicar ventilación bipulmonar

Para recordar Alta mortalidad Recurrencia alta de neumotórax Difícil manejo Ventilación mecánica por volumen Monitorización invasiva Extubación temprana Agresivo manejo analgésico Individualizar cada paciente