En los pacientes hipertensos, la disfunción renal es un factor de riesgo cardiovascular independiente Rahman M, Pressel S, Davis BR, Nwachuku C, Wright JT Jr, Whelton PK et al for the ALLHAT Collaborative Research Group. Cardiovascular Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Stratified by Baseline Glomerular Filtration Rate. Ann Intern Med 2006; 144: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes Los pacientes con insuficiencia renal crónica presentan un riesgo muy elevado de sufrir una enfermedad cardiovascular. Se conoce peor la influencia que pueden tener grados menores de disfunción renal. Tampoco se sabe si, en los pacientes hipertensos que presentan una disfunción renal, la elección de uno u otro antihipertensivo afecta o no al riesgo cardiovascular.

AP al día [ ] Objetivos Comparar las tasas de eventos cardiovasculares y de insuficiencia renal terminal en pacientes de edad avanzada con HTA y un filtrado glomerular (FG) reducido. Determinar si la reducción del FG se asocia a un riesgo mayor de eventos cardiovasculares después de ajustar por los factores de riesgo cardiovascular conocidos. Valorar la eficacia de los diferentes tratamientos antihipertensivos sobre los pacientes hipertensos en función de sus diferentes FG.

AP al día [ ] Diseño (1) Estudio de cohortes. Se utilizaron los datos de los participantes en el estudio ALLHAT: ensayo clínico diseñado para estudiar cuál era el régimen inicial de elección para el tratamiento de la HTA. Participaron 623 centros americanos.

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de inclusión: –≥55 años, –afectos de HTA y –>1 factor de riesgo cardiovascular adicional: AVC o infarto de miocardio previos, HVI, diabetes, tabaquismo, HDL<35 mg/dL u otra enfermedad cardiovascular. Criterios de exclusión: –insuficiencia cardíaca sintomática o fracción de eyección <35% o –creatinina >2 mg/dL.

AP al día [ ] Diseño (3) Se distribuyó aleatoriamente y de forma doble ciega a los pacientes a tomar clortalidona, amlodipino o lisinopril. Si la PA≥140/90, se añadían atenolol, reserpina, clonidina o hidralacina. Se visitó a los pacientes cada 4 meses. A todos los pacientes se les calculó el FG en mL/min por 1,73 m 2 al inicio del estudio mediante la fórmula del MDRD. En función de los resultados, se les clasificó en tres grupos: –normal o aumentado (≥90), –reducción leve (60 a 89) y –reducción moderada o grave (<60).

AP al día [ ] Diseño (4) Variable de resultado principal: muerte por cardiopatía isquémica (CI) o infarto de miocardio (IM) no fatal. Variable secundaria. Enfermedad cardiovascular (ECV) combinada: –variable primaria, –revascularización coronaria, –hospitalización por angina, otra angina de pecho, –AVC, –insuficiencia cardíaca y –enfermedad arterial periférica. Análisis por intención de tratar.

AP al día [ ] Resultados (1) Participaron pacientes. A no se les pudo determinar la creatinina inicial. Seguimiento medio: 6 años. No hubo diferencias iniciales importantes entre los participantes de los grupos asignados a diferentes fármacos. FG≥ <60 n Edad63,367,370,7 Mujeres (%)46,644,552,3 IMC30,429,629,1 CI (%)21,226,330,5 Ateroscler. (%)42,952,760,2 DM tipo 2 (%)45,232,833,3 Valores iniciales de determinadas variables en función del filtrado glomerular.

AP al día [ ] Resultados (2) Todos los participantesDiabéticos TasaHR (IC95%)TasaHR (IC95%) Insuficiencia renal terminal Normal 0,4−0,5− Red. leve 1,02,90 (1,80 a 4,67)2,04,18 (2,24 a 7,83) Red. moder./grave 6,020,33 (12,74 a 32,42)10,825,90 (14,01 a 47,86) Muerte por CI o IM no mortal Normal 8,5−9,7− Red. leve 10,81,09 (0,97 a 1,23)13,91,15 (0,97 a 1,37) Red. moder./grave 15,41,38 (1,20 a 1,59)19,61,54 (1,25 a 1,90) Enfermedad cardiov. combinada Normal 26,5−29,6− Red. leve 30,51,08 (1,01 a 1,15)34,81,13 (1,02 a 1,24) Red. moder./grave 40,01,35 (1,24 a 1,46)45,51,44 (1,27 a 1,63) Tasas (en porcentaje en 6 años de seguimiento) y hazard ratios (HR) ajustadas de los diferentes eventos en función del filtrado glomerular.

AP al día [ ] Resultados (3) * * * * (*) Estadísticamente significativo

AP al día [ ] Resultados (4)

AP al día [ ] Resultados (5)

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que: –Los pacientes hipertensos de alto riesgo con disfunción renal moderada o severa tienen mucho más riesgo de desarrollar un problema cardiovascular que de evolucionar a una enfermedad renal terminal. –La disfunción renal se comporta como un factor de riesgo cardiovascular independiente. –Ni el lisinopril ni el amlodipino son superiores a la clortalidona en la prevención de las enfermedades cardiovasculares y ésta es superior en la prevención de la insuficiencia cardíaca, sean cuales sean los niveles de función renal.

AP al día [ ] Comentario (1) El estudio ALLHAT se diseñó para determinar cuál era el tratamiento inicial de elección para en hipertensos de alto riesgo. Se comparaban cloratlidona, amldipino, lisinopril y doxazosina. Esta última rama tuvo que interrumpirse prematuramente al detectarse que producía una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca. Para la variable de resultado principal (cardiopatía isquémica) no se detectaron diferencias entre los otros grupos. Para varias variables secundarias, la clortalidona presentó mejores resultados.

AP al día [ ] Comentario (2) Los resultados del análisis actual han demostrado que la reducción del filtrado glomerular se comporta como un factor de riesgo cardiovascular independiente de los clásicos. En trabajos previos ya se había comprobado que la era factor de riesgo independiente de los clásicos, entre otros: –en la población general, de edad media y ancianos, y –en los pacientes con insuficiencia cardíaca.

AP al día [ ] Comentario (3) Es mucho más probable que los pacientes con disfunción renal desarrollen una enfermedad cardiovascular que una enfermedad renal terminal. Este hecho debería pesar a la hora de elegir un tratamiento antihipertensivo en estos pacientes. En este mismo análisis se ha comprobado la clortalidona es también el que presenta un mejor perfil independientemente del nivel de disfunción renal.