SANGRADOS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Dra. Maria Dolores Zarco Lopez Medicina Materno-Fetal HCG

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO CAUSAS NO OBSTETRICAS Cervicitis Eversión cervical Pólipos cervicales Neoplasias benignas y malignas Laceraciones vaginales

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Cervivitis Trichomona vaginalis Chlamydia tracomatis Neisseria gonorrheae Herpes simple

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO CAUSAS OBSTETRICAS Tapón mucoso Desprendimiento de la placenta Placenta Previa Ruptura Uterina Vasa previa Ruptura Seno marginal (DPP Borde placentario)

PLACENTA PREVIA Implantación de la placenta en el segmento uterino inferior, en la zona de borramiento y dilatación del cuello uterino y siempre por delante de la presentación. Se clasifica según el porcentaje del tejido placentario que ocupa el O.C.I.Orificio Cervical Interno Frecuencia se estima en 1/200 pero solo el 20% son placenta previa total Gran multiparidad puede verse en 1/20 casos

Clasificación Placenta previa total: cubre la totalidad del O.C.I. Placenta previa parcial: cubre parcialmente el O.C.I. Placenta previa marginal: la placenta se encuentra a menos de 30mm del O.C.I. Placenta de inserción baja: la placenta se encuentra a más de 30mm del O.C.I. pero se puede realizar una exploración digital si el cuello uterino se encuentra dilatado.

Presentación clínica La hemorragia vaginal se presenta en el 90% de los casos en el III trimestre: Indolora, Inmotivada-Inconsciente o Involuntaria 1/3 antes de la semana 30. Promedio 29.6 1/3 entre la semana 30 y 35 1/3 luego de la semana 36 Aumenta la incidencia de parto pretermino 10% asocia DPPNI produciendo parto en horas en un 25% casos No hay presentación palpable, o se encuentra en oblicuo o transverso (15%)

Presentación clínica Palpación uterina se encuentra un utero suave, no hipertono No hay evidencia de SFA a excepción de asociarse shock hipovolémico materno, desprendimiento o accidente del cordón

Presentación clínica Peor pronóstico si tiene cesárea previa Gravedad aumenta con cada episodio S.F.A ocurre si hay shock hipovolémico materno Contracciones uterinas aumentan con el sangrado Complicaciones a largo plazo: shock hipovolémico e hipotensión prolongada Morbilidad cesárea y cirugía de emergencias Atonia y subinvolunción del lecho placentario raro C.I.D raramente se presenta

Diagnostico 1. Clínica: Síntomas (hemorragia vaginal) Especuloscopía 2. Ultrasonido Sitio de Inserción Placentaria: 98%

Morbilidad- Mortalidad Morbimortalidad aumenta menor EG del primer episodio de sangrado (prematuridad asociada a: el sangrado, parto prematuro 30%, RPM) Mortalidad neonatal asociada a prematuridad, producción de hipovolemia fetal y neonatal y la asfixia fetal

Placenta previa Tratamiento Embarazo de pretérmino: Suplemento hematínico o transfusión Inmunoglobulina Rh en presencia de incompatibilidad sanguínea Tocolíticos Maduración pulmonar

Placenta previa Tratamiento: Embarazo de término Placenta previa completa o cesárea anterior: cesárea Placenta marginal o baja: parto vaginal monitorizado

Manejo conservador El objetivo es disminuir la mortalidad perinatal debida a la prematuriedad Pérdida sanguínea menor de 500 cc Edad gestacional menor de 37 semanas Peso inferior a 2500 g Diagnóstico de PP parcial o PP marginal Salud del feto y de la madre no está en peligro Hay recursos hospitalarios para atender una emergencia quirúrgica

Hospitalizar. Reposo ABSOLUTO por 72 horas Hospitalizar. Reposo ABSOLUTO por 72 horas. En este período se realizan estudios. Si Hb < 10 mg/dL, transfundir. Siempre mantener Hto > 35%. Si es PP total, reposo hasta definir la conducta a seguir. Determinar madurez pulmonar Si la PP no es total y el feto es inmaduro, valorar manejo ambulatorio Si se repite episodio, internar de nuevo y definir conducta a seguir Si hay madurez pulmonar se debe terminar la gestación

Prevención del parto: Nifedipina 10 mg cada 4-6 horas Betamiméticos causan taquicardia Indometacina no es un buen tocolítico, inhibe la ciclooxigenasa plaquetaria y prolonga el tiempo de la hemorragia. Efectos cardiovasculares en el feto.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (ABRUPTIO PLACENTAE) Separación parcial o total de una placenta que se encuentra implantada normalmente antes del nacimiento del feto. Al separarse produce una hemorragia al interior de la decidua basal. El hematoma formado separa la placenta del sistema vascular materno, impidiendo la correcta oxigenación y nutrición del feto.

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA EPIDEMIOLOGÍA Incidencia General: 1 en 200 embarazos. Mortalidad perinatal de 20 a 30 %. Incidencia por severidad: Casos Leves: 48% Casos Moderados: 27% Casos Severos: 24%

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA Causa el 30% de los sangrados Se inicia después de 26 semanas El 50% antes del trabajo de parto Del 10 al 15% no se diagnostican antes expulsivo.

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA Sangrado externo: 80% de los casos Sangrado se hace externo por el orificio cervical, el desprendimiento generalmente es incompleto y se observan menos complicaciones Sangrado no visible: 20% de los casos, el sangrado queda confinado al interior del útero, el desprendimiento se hace completo y en un 10% se asocia con coagulación intravascular diseminada.

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA FACTORES DE RIESGO 1. Multiparidad 8. Mala Nutrición 2. Edad Mat. Avanzada 9. Trauma Externo 3. Tabaquismo 10. Longitud del Cordón 4. Consumo de Cocaína 11. Antecedente de D.P.P. 5. Hipertensión 45% 12. Leiomiomas Uterinos 6. Descompresión Uteri- 13. Consumo de etanol na Rápida (R.P.M.) 7. Corioamnioitis

Probabilidad de repeticion DPP previos 1 episodio 17% 2 episodios 25%

SIGNOS Y SÍNTOMAS Frecuencia Hemorragia vaginal 78% Dolor abdominal 66% Contracción 60% Sufrimiento Fetal 60% Polisístolia 17% Hipertonía 17% Muerte Fetal 15%

- SANGRADO VAGINAL: Sangrado Externo: 80% de los casos Sangrado Oculto: 10 - 20% Sangrado Oscuro Profunda hipovolemia -- Shock Hipovolémico CID

CONTRACCIONES UTERINAS:  Frecuencia e Intensidad Tono uterino aumentado Actividad uterina aumentada Dolor abdominal persistente Liberación de PGS desde la decidua

Síntomas más frecuentes Hemorragia visible u oculta. Dolor. Hipertonía uterina. Presencia o ausencia de SFA.

MANEJO DPPNI Hospitalización Registro continuo T.A. cada 15 minutos Registro de la P.V.C. Reemplazo de líquidos Sonda Foley Laboratorios Estudios de Coagulación Datos de laboratorios: Hb, Hcto. Esquistocitos Fibrinógeno Productos de la degradación del fibrinógeno Plaquetas TP y TPT

COMPLICACIONES Shock hemorrágico CID Atonía uterina Necrosis e isquemia renal Anoxia –hipoxia fetal Premadurez RCIU Utero de Couvelaire

MANEJO DPPNI Evaluar condiciones obstetricas y fetales. Medidas de urgencias en hemorragia grave Reconocer signos y síntomas(shock hipovolemico). Infusión de líquidos Transfusión de GRE Valorar la función renal Presión venosa central Valoración fetal Exploración vaginal con espéculo Evaluar condiciones obstetricas y fetales. Condiciones del cuello Viabilidad fetal US Interrupción del embarazo

Ruptura Uterina

Ruptura Uterina Es una complicación grave que puede ocurrir durante el embarazo, en el trabajo de parto o durante el expulsivo. Puede presentarse en un útero intacto o en un útero con cicatrices previa Es un problema obstétrico latente y una causa importante de muerte materna Frecuencia: 1/1500 partos

Ruptura Uterina Completa: abarca el espesor de la pared uterina Incompleta: Dehiscencia de una cicatriz previa. Ruptura completa: Se presentan durante el trabajo de parto Rotura de una cesárea clásica anterior Placenta percreta Mola Invasora Coricarcinoma Traumáticas Espontaneas

Ruptura Uterina Traumáticas: Administración inadecuada de oxitocina. Intento de parto vaginal quirúrgico. Extracción del feto con dilatación incompleta Trabajo de parto difícil (distocias, macrosomía,presentación de cara o de frente,hidrocefalia y tumores Espontáneas: Cirugía previa Mioméctomia submucosa o intramural Raspado enérgico Debilidad uterina debido a multiparidad.

Ruptura Uterina Dolor suprapúbico e hipersensibilidad Cese súbito de las contracciones Hemorraria vaginal Recesión de la parte fetal que se presenta Desaparecen los RCF Hematuria macroscópica 1/1500 partos

- Reparación quirúrgica Tratamiento Valorar paridad de la paciente y condición médica de fondo - Reparación quirúrgica Rotura completa : Histerectomía Ligadura de vasos uterinos Ligadura de la a. hipogastrica.

Mortalidad Mortalidad materna 10 a 40% Mortalidad perinatal es mayor de 50%.

Vassa Previa

Vassa Previa Definición: Vasos umbilicales de inserción velamentosa sobre una placenta de inserción baja y cruzan la membranas por delante de la presentación fetal.

Vassa Previa Poco frecuente 1 en 2000 a 3000partos Falta protección de la gelatina de Wharton Hipoxia y muerte fetal (75 a 100%). El riesgo o complicaciones maternas poca o nula.

Vassa Previa Diagnostico Considerarse en los casos de hemorragia del tercer trimestre. Presentan patrones de SFA o compresión de cordón. Determinar presencia de Hb fetal.