MANEJO DE DROGAS VASOACTIVAS - INOTRÓPICAS UCIP – HOSPITAL UNIVERSITARIO AUSTRAL

PROPIEDADES CARDÍACAS INTOROPISMO: Fuerza de contracción – Contractilidad. CRONOTROPISMO: Capacidad de contraerse en un período de tiempo determinado – Automatismo. BATMOTROPISMO: Excitabilidad. DROMOTROPISMO: Conductibilidad.

DETERMINANTES DEL GASTO CARDÍACO FRECUENCIA CARDIACA CONTRACTILIDAD vol/min GASTO CARDIACO PRECARGA POSCARGA

SHOCK CARDIOGENICO Falla en la función Miocardica, con caida del Voluman Minuto, con volemia normal o aumentada (Miocardiopatías, Miocarditis, Arritmias, Cardiopatias Estructurales Congenitas)

HIPOTENSIÓN es Tardía en el SHOCK La descompensación hay que focalizarla en la TAQUICARDIA, Pobre Perfusión Tisular y Acidosis Metabólica

DROGAS Inotrópicos: agentes que mejoran la contractilidad miocárdica y mejora el volumen eyectado. Vasopresores: agentes que aumentan (o mejoran) la resistencia vascular sistémica y aumentan la presión sanguínea. Cronotropicos: aumenta la frecuencia cardíaca.

DROGAS VASOACTIVAS E INOTRÓPICAS Su acción principal está determinada por los efectos adrenérgicos, que pueden ser: alfa-adrenérgicos beta-adrenérgicos dopaminergicos

Medicación de Infusión Continua: Adrenalina/Epinefrina. Noradrenalina/Norepinefrina. Dopamina. Dobutamina. Milrinona. Isoproterenol. Nitroglicerina (NTG). Nitroprusiato de Sodio (NPS).

Cálculo Para Adrenalina, Milrinona, Noradrenalina e Isoproterenol: 0.6 x Kg = mg de la droga, que llevada a: 100 ml = 1 ml/hr=0.1 mcg/kg/min. 50 ml = 1 ml/hr=0.2 mcg/kg/min. 25 ml = 1ml/hr=0.4 mcg/kg/min Para la Dopamina, Dobutamina,NTG y NPS: 6 x Kg = mg de la droga; esto, llevado a : 100 ml = 1 ml/hr = 1 mcg/kg/min. 50 ml = 1 ml/hr = 2 mcg/kg/min. 25 ml = 1ml/hr = 4 mcg/kg/min.

Dilución/Incompatibilidad Dx5% Dx10% Sol. Fis Bic. Na Bic. Ca Furo Dopamina Si No - Dobutamina Adrenalina Milrinona Noradrena. Isoproterenol NTG NPS

Cuidados Generales Es recomendable administrar TODAS las drogas por AVC. Previo a su colocación, estabilizar PVC. Infundir TODAS las drogas por el mismo lumen del catéter (proximal preferentemente). Rotular con letra CLARA las tubuladuras con fecha y NOMBRE de la droga. Realizar cambio de drogas con sistema “doble bomba”. Las bombas deben estar rotuladas con nombre de la droga y dilución utilizada, en letra grande y clara. Toda droga puede producir arritmias. El paciente deberá estar conectado a ECG continuo, con medición de TA continua (si no tuviera catéter arterial, control de TA no invasiva c/10-15 min).

Recordemos que el trabajo en equipo hace la diferencia... ... eso, se ve en los resultados

Efectos Alfa-adrenérgicos Se pueden dividir en: Efecto Alfa1-adrenérgico: Contracción de la musculatura vascular lisa. Efecto Alpha2-adrenérgico: Relajación de la musculatura vascular lisa – este es un efecto a dosis muy bajas de los agentes alfa-adrenérgicos.

Efectos Beta-adrenérgicos Se pueden dividir en: Efectos Beta1-adrenergicos: Efectos cardíacos directos Inotropismo (aumenta contractilidad miocárdica) Cronotropismo (aumenta frecuencia cardíaca) Efectos Beta2-adrenergicos: Vasodilatación Broncodilatación

Adrenalina - Epinefrina Acción: Alfa- y Beta-adrenérgico. Simpaticomimético. Inotrópico. Arritmogénico. Indicación: Shock Séptico: Como inotrópico y vasoconstrictor. Bajo gasto cardíaco: Efecto Beta: aumenta función cardíaca. Efecto Alfa: aumenta poscarga y disminuye el gasto cardíaco. Concentración Máx: 6 mg/100 ml

Adrenalina – Epinefrina II Dosis: 0.1-1 mcg/kg/min Acción – dosis dependiente (mcg/kg/min): 0.02-0.08 = acción beta 1 y beta 2 estimulante. Aumenta el gasto cardíaco. Leve vasodilatación 0.1-2.0 = efecto beta1 alpha1 combinados. Aumenta RVS = vasocontricción. > 2.0 = mayormente alpha1 Aumenta RVS y puede aumentar el gasto cardíaco al aumentar la poscarga.

Adrenalina – Epinefrina III Cuidados: Puede producir necrosis. Efectos Adversos: Ansiedad, temblores, palpitaciones. Taquicardia y taquiarritmias. Aumenta el consumo de oxígeno cardíaco y puede producir isquemia. Disminuye la circulación esplenica y hepática. Efecto anti-insulina: acidosis láctica e hiperglucemia.

Noradrenalina - Norepinefrina Acción: Simpaticomimético. Agonista alfa adrenérgico. Arritmogénico : Aumenta RVS. Indicación: Baja RVS e hipotensión. Dosis: 0.1-2 mcg/kg/min. Efecto: Vasoconstricción periférica y renal potente. Aumenta la presión arterial y la RVS, sin aumentar el gasto cardíaco (diferencia con adrena).

Noradrenalina – Norepinefrina II Cuidados: Posible caída de diuresis. Puede necrosar tejido si extravasa. Efectos Adversos: Similares a los de la adrenalina. Puede comprometer la perfusión de las extremidades – combinarlo con vasodilatadores. Mayor efecto sobre la circulación esplacnica y consumo de oxígeno miocárdico.

Dopamina Acción: Inotrópico – Cronotrópico. Vasodilatador Renal y esplácnico. Simpaticomimético. Dosis: 1-20 mcg/kg/min. Concetración Máxima: 3 mg/ml. Indicación: centrado en el efecto adrenérgico. Efectos Deseados: Dopaminérgico: 1-5 mcg/kg/min Dopaminérgico + Cronotrópico + Inotrópico: 2-10 mcg/kg/min. Alfa adrenérgico con vasocontricción: más de 10 mcg/kg/min. Cuidados: Pasar por AVC, si extravasa puede causar necrosis.

Dobutamina Acción: Catecolamina con efecto inotrópico. Simpaticomimético. Vasodilatador pulmonar. Agonista adrenérgico. Indicación: Bajo GC y Falla cardíaca (miocarditis, cardiomiopatía, IAM) En combinación con Adrena/Noradrena en shock profundo para aumentar el GC y favorecer la vasodilatación periférica.

Dobutamina II Dosis: 2-20 mcg/kg/min. Dosis Máxima 40 mcg/min. Concentración Máxima: 5 mg/ml Efecto Deseado: Efecto beta adrenérgico, inotrópico y cronotrópico. Induce vasodilatación, por efecto del metabolito 3-o-metildobutamina, inhibidor de alfa-adrenoreceptores. Disminuye RVS. Cuidados: Pude pasar por via periférica. Recomendable por AVC por posible necrosis.

Milrinona Acción: Inotrópico positivo con actividad vasodilatadora directa. Cardiotónico. Inhibidor de la Fosfodiesterasa ( aumento AMP ciclico ) Dosis: 0.5-1 mcg/kg/min. Dosis Ataque: 50-75 mcg/kg. Efecto: Relajación de la musculatrua lisa vascular arteriovenosa – reducción de precarga y poscarga. Aumenta la velocidad de conducción auriculoventricular y mejora la función diastólica del ventrículo. Aumenta el GC al aumentar la contractilidad. No aumenta el aumento del consumo miocárdico. Cuidados: Puede producir hipotensión.

Isoproterenol Acción: Beta-adrenérgico no específico. Mínimo efecto alfa-adrenérgico. Cronotropico. Inotrópico. Vasodilatador periférico y pulmonar. Indicación: Bradicardia Disminución del GC. Broncoespasmos (como broncodilatador). Efecto: Vasodilatador periférico. Vasodilatador pulmonar.

Isoproterenol II Dosis: 0.05-2 mcg/kg/min. Dosis de ataque: 0.01 mcg/kg/min y aumentar hasta obtener el efecto deseado. Concentración Máx: 20 mcg/ml. Cuidados: Utilizar con cuidado en diabéticos y pacientes con patología renal. Util en HTP. Bloqueo A-V transitorio posqx CCV.

Nitroglicerina - NTG Acción: Vasodilatador (principalmente venoso). Antihipertensivo. Indicación: Post quirúrgico cardíaco: aumentar la perfusión miocárdica. Dosis: 1-20 mcg/kg/min. ( usual dosis : 2 mcg/kg/min en posqx) Efecto: 1-3 mcg/kg/min: vasodilatador venoso pulmonar. >3 mcg/kg/min: vasodilatador sistémico. Cuidados: Administrar en tubuladuras de polipropileno – Se adhiere al plástico. Control previo de Hto. Contraindicado en anemia grave. Puede antagonizar la dosis anticoagulante de la heparina. Posible hipotensión.

Nitroprusiato de Sodio (NPS) Acción: Vasodilatador Mixto. Dosis: 0.5-10 mcg/kg/min. Indicación: Hipertensión y bajo GC. Posqx.CCV para disminuír la poscarga en un corazón traumatizado. Efecto: Disminuye la poscarga. Vasodilatador arterial. Cuidados: Fotosensible – Utilizar protección de la luz. Cambiar la dilución cada 6 hrs. Posible intoxicación con cianuro cuando se utiliza + de 3 días (acidosis metabólica “idiopática”).

levosimendan Inotrópico + , reduce pre-carga y pos-carga, sin alterar la función diastólica Aumenta la sensibilidad cálcica de las proteínas contractiles al unirse a la Troponina C Cardíaca en forma calcio dependiente Aumenta la fuerza de contracción pero no altera la relajación ventricular Abre los canales de K sensibles a ATP en el musculo liso vascular e induce vasodilatación de vasos de resistencia arterial coronaria y sistemica , y de los vasos de capacitancia venosa sistemica. Inhibidor in vitro de la fosfodiesterasa III

levosimendan Dosis de Carga: 12-24 gamas/ kg / en 10 min. Dosis Mantenimiento:0.1 gamas/ kg / min. Pico máximo 30-60min Duración del efecto 24hs, y hasta 9 días de suspenderlo > 95% de la dosis se excreta en 7 días

levosimendan Insuficiencia cardíaca aguda, crónica, falla ventricular derecha, bajo debito posqx CCV Andrew Michaels ,Barry Mc Keownm ,Kanu Chatterjee et al. “Effects of Intravenous Levosimendan on Human coronary vasomotor regulation,left ventricularwall stress, and Myocardial oxygenuptake”- Circulation2005;111:1504-1509

HIPOTENSIÓN es Tardía en el SHOCK La descompensación hay que focalizarla en la TAQUICARDIA, Pobre Perfusión Tisular y Acidosis Metabólica

FIN, tan solo por ahora……. Hasta la Victoria Siempre….