DRA. LETICIA SAMUDIO DR. BENJAMIN TORO INSITUTO DE PREVISION SOCIAL EMERGENTOLOGIA CASO CLINICO TEMA: TRAUMATISMO ABDOMINAL DRA. LETICIA SAMUDIO DR. BENJAMIN TORO

INTRODUCCION Las lesiones intraabdominales no reconocidas, o no adecuadamente tratadas son responsables aproximadamente del 10% de las muertes en el paciente politraumatizado severo. La exploración abdominal inicial puede ser imprecisa o equívoca; frecuentemente hay compromiso hemodinámico y múltiples lesiones asociadas, así como alteraciones del nivel de consciencia secundarias a TCE o intoxicación que dificultan el diagnóstico. La cavidad peritoneal constituye un reservorio para una importante pérdida oculta de volemia, por lo que a menudo las actuaciones han de ser rápidas y correctamente enfocadas según un elevado índice de sospecha

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Evaluación primaria (A, B, C -Airway, Breathing, Circulation -) Vía aérea: asegurar la permeabilidad y funcionalidad de la vía aérea. Ventilación: una vía aérea permeable no asegura una adecuada ventilación y correcto intercambio de gases. Las lesiones que pueden comprometer seriamente la ventilación son: neumotórax a tensión, neumotórax abierto y volet costal; y menos gravemente hemotórax, neumotórax simple y fracturas costales. Circulación y control de la hemorragia: la hemorragia es la causa más frecuente de muerte precoz en el paciente politraumatizado. Toda hipotensión en el paciente traumatizado debe ser considerada de origen hipovolémico mientras no se demuestre lo contrario.

La exploración abdominal puede inicialmente determinar la presencia de una lesión importante que requiera tratamiento quirúrgico. Aunque la exploración física es a menudo un indicativo fiable y seguro, puede no ser positiva hasta en un 20-30% de pacientes con lesiones intraabdominales graves, especialmente en pacientes con alteraciones de la consciencia por TCE, intoxicación etílica u otras drogas, o en el paciente en shock.

Una hemorragia de origen intraabdominal debe ser sospechada, y por tanto, confirmada o descartada en el paciente hemodinámicamente inestable sin un origen externo del sangrado, taponamiento cardiaco, hemotórax, TCE severo o fractura de pelvis o de huesos largos.

Hay pacientes que la exploración puede ser no concluyente o equívoca Hay pacientes que la exploración puede ser no concluyente o equívoca. En estos casos, la punción-lavado peritoneal (PLP) constituye un método diagnóstico rápido y seguro, con una sensibilidad del 98%.

La PLP no es una exploración órgano-específica, en cuanto que no identifica el origen del sangrado, no es útil para la valoración del retroperitoneo, ni tampoco para el diagnóstico de lesiones de vísceras huecas.

En el paciente inestable, y tras descartar otro posible origen del sangrado, la PLP positiva indica la cirugía. Por el contrario, en el paciente estable, como se discutirá más adelante, la PLP no es la exploración de primera elección si dispone de otras técnicas, y su positividad no necesariamente indica la cirugía, e incluso puede llevar a un elevado número de laparotomías innecesarias si se utiliza como único criterio. Cuando se dispone de ella en el Servicio de Urgencias, y aunque constituye una prueba explorador-dependiente, la ecografía abdominal puede sustituir a la PLP en el paciente inestable, y ha demostrado ser más eficaz para la evaluación inicial en traumatismos cerrados que en los penetrantes.

Indicacion de plp Paciente inestable con potencial lesión intra-abdominal y exploración clínica equívoca en caso de: - alteración nivel consciencia (TCE). - intoxicación por drogas. - lesión de medula espinal asociada. - fractura de pelvis, columna lumbar o fracturas costales bajas. - traumatismo de alta energía. • Paciente con múltiples lesiones y shock de causa no aparente, que no responde a las medidas habituales de resucitación. • Paciente con sospecha de lesión intraabdominal y exploración equívoca candidato a cirugía por otra lesión, haciendo imposible la reevaluación frecuente.

Contraindicacion de plp • Absolutas: Existencia de indicación de laparotomía • Relativas: Cirugía abdominal previa Obesidad mórbida Cirrosis hepática avanzada Coagulopatía preexistente Embarazo

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Laboratorio Las determinaciones analíticas con valor en el diagnóstico inicial del paciente con traumatismo abdominal son el hematocrito, la amilasa sérica y las transaminasas.

Traumatismo cerrados Los accidentes de tráfico representan la causa de más del 60% de traumatismos abdominales cerrados. Las vísceras macizas son más frecuentemente lesionadas como resultado de traumatismos cerrados, por su menor distensibilidad al ser sometidas a un incremento brusco de presión. La mayor elasticidad de dichos tejidos en niños y adultos jóvenes los hace menos vulnerables ante este tipo de traumatismo, y también mejores candidatos al manejo conservador.

Traumatismo penetrantes En los traumatismos por arma de fuego, la probabilidad de lesión intraabdominal que requiera tratamiento quirúrgico es del 80-95%, por lo que la laparotomía está indicada, salvo evidencia clara de lesión tangencial de la pared abdominal, en cuyo caso una laparoscopia es recomendable. Los tatuajes de entrada y salida pueden dar una idea aproximada de los órganos involucrados. Debido a la trayectoria circular del proyectil y a la cavitación, es frecuente el hallazgo de múltiples lesiones asociadas. Sin embargo, en los traumatismos por arma blanca, la probabilidad de lesión intraabdominal que requiera cirugía es sólo del 20-30%. Tradicionalmente, la exploración de la herida con anestesia local y evidencia de disrupción peritoneal se ha considerado indicación de laparotomía.

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