HOSPITAL COMARCAL “MARINA ALTA”. DENIA.

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1 HOSPITAL COMARCAL “MARINA ALTA”. DENIA.
01/04/2017 PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO HOSPITAL COMARCAL “MARINA ALTA”. DENIA.

2 01/04/2017 Concepto Paciente que ha sufrido traumatismo tan intenso que ha provocado múltiples lesiones en su organismo y éstas amenazan su vida. Escala revisada de gradación del traumatismo < 12 puntos o parcial < 4 puntos

3 Proceso multidisciplinario Incertidumbre Demandas legales
01/04/2017 Peculiaridades Variabilidad Complejidad Proceso multidisciplinario Incertidumbre Demandas legales La variabilidad en el tipo de asistencia que este grupo de pacientes recibe es una característica de todos los centros hospitalarios. La complejidad del proceso, la necesidad de mitigar la citada variabilidad, la de aunar el esfuerzo de múltiples especialistas y de disminuir la incertidumbre de los profesionales, así como la necesidad de cubrir las crecientes demandas legales justifican la elaboración de una guía clínica

4 Metodología: Grupo de trabajo
01/04/2017 Metodología: Grupo de trabajo Componentes del grupo: Profesionales implicados en el manejo de estos pacientes Designación de asesores temporales Designación de propietario o responsable.

5 Metodología: Diseño de la guía clínica
01/04/2017 1ª. Fase de elaboración: Elaboración de la guía clínica Basada en la evidencia científica Adaptada a las particularidades del Hospital Utilización de escalas objetivas de valoración Diseño de medios de almacenamiento: Hoja de recogida de datos Base de datos. Elaboración de indicadores para evaluación tanto del proceso como del resultado. . 2ª. Fase de implantación 3ª. Fase de recogida de datos 4ª. Fase de revisión: Fijación de calendario de revisión de indicadores. Metodología: Diseño de la guía clínica

6 Hoja de recogida de datos
01/04/2017 Hoja de recogida de datos

7 Subproceso “llegada a Urgencias”
01/04/2017 Ubicación Material Identificación Personal: ¿Quién lo atiende? Tareas de cada profesional Subproceso “llegada a Urgencias” UBICACIÓN. A su llegada los pacientes se ubicarán en el Sº de Urgencias, concretamente en el llamado BOX DE PARADAS y, si superan el nº de 2 en el de TRAUMA, situado enfrente. MATERIAL. Dicho habitáculo estará dotado de capacidad de monitorización de TA, pulso, frecuencia cardiaca, saturación de oxigeno, ventilador mecánico y desfibrilador. Se situará en paredes el material fungible necesario para una reanimación cardiaca estándar. En el carro de paradas se encontrará la medicación habitual para la reanimación adecuada de una parada cardiaca. IDENTIFICACIÓN. La identificación se realizará mediante una pulsera rotulada con el nombre y apellidos o, en su defecto con el rótulo PARADA 1, 2, 3, ... PERSONAL ASISTENTE. Médico de urgencias asistido por una enfermera, un auxiliar y un celador por cada paciente. En caso de más de dos enfermos se considerará CATÁSTROFE y se procederá como se indica más adelante.

8 Reparto de tareas 01/04/2017 ENFERMERA. 1. Adecuada monitorización:
- ECG. - Pulso arteria. - Tensión arterial. - Saturación de oxígeno. 2. Canalización de una vía calibre 16 o superior. 3. Extracción de sangre para laboratorio. 4. Ayudará al médico en el procedimiento de intubación. 5. Colocará sonda vesical si lo solicita el médico. MÉDICO. 1. Tareas inmediatas: Valoración inicial de la gravedad Inicio del tratamiento más urgente Coordinación del resto del personal. Avisará a los especialistas que crea oportuno. 2. Tareas posteriores: Realización de la historia clínica Completará la exploración física Estimación del diagnóstico más probable Solicitud de estudios complementarios Cuantificación de la severidad del traumatismo Registro de los datos obtenidos. Informa a familiares

9 01/04/2017 Llegada de tres o más enfermos con lesiones severas en la escala de trauma revisada como para requerir atención multidisciplinaria. Comité de catástrofe: Director médico vs. Jefe de Guardia Director de enfermería vs. Supervisor General Anestesista Traumatólogo. Cirujano Funciones del Comité: Organización de recursos humanos. Preparación de quirófanos. Valoración de las necesidades del Banco de Sangre Organización del personal para traslados Información a familiares y medios Catástrofe

10 De la severidad: Escala revisada del traumatismo
01/04/2017 Valoración inicial De la severidad: Escala revisada del traumatismo Esquema ABC y valoración de posible lesión medular.

11 Escala revisada de severidad del traumatismo
01/04/2017 Escala revisada de severidad del traumatismo Escala de Glasgow Tensión arterial Frecuencia respiratoria Puntuación < 12 o alguna parcial < 4

12 01/04/2017 Escala de Glasgow

13 Escala revisada de severidad del traumatismo
01/04/2017 Escala revisada de severidad del traumatismo Escala de Glasgow Tensión arterial Frecuencia respiratoria Puntuación < 12 o alguna parcial < 4

14 Tensión arterial sistólica
01/04/2017 Tensión arterial sistólica

15 Escala revisada de severidad del traumatismo
01/04/2017 Escala revisada de severidad del traumatismo Escala de Glasgow Tensión arterial Frecuencia respiratoria Puntuación < 12 o alguna parcial < 4

16 Frecuencia respiratoria
01/04/2017 Frecuencia respiratoria

17 De la severidad: Escala modificada de severidad
01/04/2017 Valoración inicial De la severidad: Escala modificada de severidad Esquema ABC y valoración de posible lesión medular.

18 Diagrama politraumatismo . Subproceso afectación vía aérea
01/04/2017 Politraumatismo Triage/Tto urgencia Diagrama politraumatismo . Subproceso afectación vía aérea Asegurar vía aerea permeable y correcta ventilación SÍ SHOCK NO SUBPROCESOS LESIÓN EN... TÓRAX ABDOMEN TCE RAQUIS PELVIS SUBPROCESO SHOCK

19 Afectación de vías aéreas
01/04/2017 Intubación no reglada: Parada cardio-respiratoria establecida. Paciente agónico Intubación reglada (anestesista) Glasgow < 9 Shock con acidosis incoercible. Insuficiencia respiratoria Afectación de vías aéreas En todo lo posible se evitará la intubación no reglada cuyo uso se acompaña de mayor nº de complicaciones y peor pronóstico, debiendo quedar restringida a las situaciones que se exponen. El cuidado del enfermo intubado es responsabilidad del anestesista. Dicho paciente siempre debe estar acompañado por un médico, bien sea el propio anestesista o el médico de urgencias.

20 Intubación reglada Evitar colocación de SNG previa Medicación:
01/04/2017 Evitar colocación de SNG previa Medicación: Inducción: Ketamina (adultos: 2-3 mg/kg; niños: 0,5-1,5 mg/kg) ó Propofol. Si shock o TCE: Etomidato (0,3 mg/kg). Relajante: Evitar la succinil-colina. Rocuronio (1 mg/kg) o Cisatracurio (Adultos: 0,15 mg/kg; niños: 0,1 mg/kg) Para mantenimiento en urgencias se recomienda evitar perfusiones, siendo preferibles los bolos de: Rocuronio 0,3 mg / kg / media hora Cisatracurio 0,1 mg / kg / media hora Para mantener el estado de hipnosis, se aconsejan bolos de Midazolan 15 mg / h en adultos y 5 mg / h en niños. Si se usa perfusión, administrar Propofol 2% cc / h.. Analgesia con mórficos, siendo de elección la Dolantina 100 mg / 4 h en adultos y 50 mg / 4 h en niños. Intubación reglada Nunca se colocará sonda nasogastrica previa a la intubación a no ser por otros motivos que supongan un beneficio demostrado no relacionado con el proceso

21 Diagrama politraumatismo . Subproceso Shock
01/04/2017 Politraumatismo Triage/Tto urgencia Diagrama politraumatismo . Subproceso Shock Asegurar vía aerea permeable y correcta ventilación SÍ SHOCK NO SUBPROCESO SHOCK Una vez controlada la vía aerea, la conducta a seguir vendrá determinada principalmente por el estado hemodinámico del paciente. El esquema a seguir será: SUBPROCESOS LESIÓN EN... TÓRAX ABDOMEN TCE RAQUIS PELVIS SUBPROCESO SHOCK

22 Responsables de la asistencia
01/04/2017 Definición Shock TA media < 50 mm Hg Signos clínicos y analíticos de mala perfusión periférica (lactato sérico y déficit de base< -5) Responsables de la asistencia Como los mecanismos de compensación tienden a normalizar la TA y demás signos clínicos del shock, éstos son poco fiables como indicadores de mala perfusión. Los indicadores analíticos lactato sérico y déficit de base son más sensibles. El déficit de base es fácil y rápido de determinar y puede usarse inicialmente y de manera secuencial durante la reanimación, para valorar la efectividad de la misma. Valorar si el paciente ha recibido previamente bicarbonato. Considerar otras causas de acidosis El responsable de la asistencia será el médico de urgencias o el anestesista si la situación de shock no revierte inmediatamente tras el tto inicial Médico de urgencias Anestesista (Cirujano en el shock hipovolémico)

23 Shock. Tareas a realizar por enfermería
01/04/2017 Shock. Tareas a realizar por enfermería Canalizará 2 vías venosas calibre  16 Perfundirá al ritmo indicado Extraerá sangre para analítica Controlará que las peticiones de sangre sean vehiculadas adecuadamente

24 Shock. Tareas a realizar por el médico
01/04/2017 Solicitudes: Analítica Radiología según guía Avisará al cirujano y al anestesista de guardia Traspasará la responsabilidad al cirujano Tratamiento de la hipovolemia Buscar la causa del shock Shock. Tareas a realizar por el médico

25 Solicitud de analítica
01/04/2017 Solicitud de analítica Hemograma Coagulación Pruebas cruzadas Bioquímica Gasometría venosa

26 Shock. Tareas a realizar por el médico
01/04/2017 Solicitudes: Analítica Radiología según guía Avisará al cirujano y al anestesista de guardia Traspasará la responsabilidad al cirujano Tratamiento de la hipovolemia Buscar la causa del shock Shock. Tareas a realizar por el médico

27 Shock. Tratamiento de la hipovolemia
01/04/2017 Solución cristaloide Inicialmente 1000 cc en 10 min. Si no hay mejoría: 500 cc en 5 min Ajustar según respuesta Si hay estabilización: 50 cc/h. Sangre según situación clínica y comorbilidad a fin de mantener hb > 7-8 g/dl Plasma o plaquetas sólo en caso de coagulopatía Shock. Tratamiento de la hipovolemia Transfusión de sangre: Se transfundirá sangre sin cruzar (0 negativo) en casos de extrema urgencia (tiempo de demora 5 min.). En situaciones menos apremiantes se administrará isogrupo sin cruzar (tiempo de demora 15 min.) o, si la situación lo permite, sangre cruzada isogrupo (tiempo de demora 45 min.). Plasma o plaquetas: La administración de plasma o plaquetas nunca debe realizarse en primera instancia y su utilización siempre irá guiada por los resultados de las pruebas de laboratorio Una vez corregida la hipotensión, la determinación del déficit de base servirá de indicador para valorar si la reanimación es suficiente. Un déficit de base persistente es compatible con hemorragia no controlada o hipoxia La hipotensión refractaria, en ausencia de otras causas, obliga a realizar cirugía inmediata

28 Shock. Tareas a realizar por el médico
01/04/2017 Solicitudes: Analítica Radiología según guía Avisará al cirujano y al anestesista de guardia Traspasará la responsabilidad al cirujano Tratamiento de la hipovolemia Buscar la causa del shock Shock. Tareas a realizar por el médico

29 Hipovolemia Shock cardiogénico Shock obstructivo: Shock medular
01/04/2017 Shock. Causas Hipovolemia Shock cardiogénico Shock obstructivo: Neumotórax a tensión Embolia grasa masiva Shock medular La causa del shock debe identificarse lo más precozmente posible. La gran mayoría de veces se tratará de un shock hipovolémico, pero siempre deben descartarse las otras causas. El shock cardiogénico habitualmente se debe a un taponamiento pericárdico, mientras que el shcok medular obedece a una sección traumática de la médula.

30 Rx. de tórax inmediata Sistemática a seguir: Shock. Buscar la causa
01/04/2017 Shock. Buscar la causa Rx. de tórax inmediata Sistemática a seguir: 1º. Centrar la atención hacia una posible lesión intratorácica 2º. Asumir la existencia de lesión intra-abdominal si se descarta origen torácico En la hipótesis más común, la causa de la hipovolemia debe siempre a priori ser atribuida a una Lesión activamente sangrando que requerirá como mejor tratamiento el control quirúrgico urgente sin retrasos, siendo el tiempo que pase desde el accidente hasta la intervención el mayor factor pronostico de supervivencia en las series publicadas, de aquí que la responsabilidad debe tenerla el cirujano. El primer estudio a realizar será una radiografía de tórax inmediata. En este momento se plantea determinar la localización más probable de la hemorragia y actuar según el estado clínico del paciente.

31 Shock. Buscar la lesión en tórax
01/04/2017 PACIENTE AGÓNICO VALORAR TORACOTOMÍA INMEDIATA SÍ Shock. Buscar la lesión en tórax NO SOSPECHA CLÍNICA DE TAPONAMIENTO HEMO O NEUMOTÓRAX ALTERACIONES MEDIASTINO SÍ SÍ NO ECOCARDIOGRAMA PERICARDIOCENTESIS VENTANA PERICÁRDICA DRENAJE PLEURAL NO NO SÍ En casos extremos de herida torácica penetrante en paciente: agónico ó con paro cardiaco reciente o inminente ó en shock profundo, con TA sistólica < 60 mm Hg se asumirá la existencia de taponamiento cardiaco o hemorragia masiva como causa del shock, debiendo procederse a realizar toracotomía inmediata En situaciones igualmente apremiantes de traumatismo cerrado con ensanchamiento mediastínico en la radiografía de tórax y/o hemotórax masivo y paciente agónico, con paro cardiaco inminente o shock profundo, la toracotomía inmediata ha dado resultados menos satisfactorios. Sin embargo sigue siendo la única oportunidad de salvación En situaciones menos apremiantes, podemos encontrar: Radiografía de tórax positiva: hemo o neumotórax. Sospecha clínica de taponamiento cardiaco, aún con radiografía de tórax negativa Radiografía de tórax con alteraciones del mediastino Si la radiografía de tórax detecta un neumotórax o un hemotórax, se procederá a realizar drenaje pleural. La existencia de un hemotórax > 1500 cc o un débito > 150 cc/h es indicación de toracotomía o traslado dependiendo del estado del paciente y de si se ha podido estabilizar. Si existe una herida penetrante y se sospecha clínicamente taponamiento cardiaco (Tríada de Beck: hipotensión, distensión yugular y ruidos cardiacos amortiguados) se realizará una ecocardiografía en el área de urgencias si puede disponerse inmediatamente de ella o, en su defecto, una ventana pericárdica subxifoidea o una pericardiocentesis diagnóstica. Se ha discutido mucho sobre qué método es mejor, pues ambos tienen inconvenientes: La ventana pericárdica es más fiable pero proporciona un acceso muy limitado para controlar cualquier lesión, con el riesgo de convertir el taponamiento en una hemorragia desangrante La pericardiocentesis es poco fiable (elevados falsos positivos y falsos negativos) y se ha desaconsejado como método diagnóstico, sin embargo es técnicamente más fácil y rápida. Como método terapéutico, cuando consigue descompresión eficaz puede empeorar la supervivencia al acelerar la pérdida de sangre y actualmente sólo se indica en casos de taponamiento cardiaco como una medida más de la reanimación inicial del paciente, a la vez que se administran fluidos para expandir el volumen circulante y como preparación a la realización de una toracotomía inmediata. Como cualquier retraso en el tratamiento puede ser fatal, no se debe hacer ninguna exploración que aplace el tratamiento quirúrgico ni debe ser trasladado el paciente a otro centro. Si se trata de un trauma cerrado la solución es más dificil pues el diagnóstico más probable es la lesión compleja de cavidades cardiacas o de grandes vasos intrapericárdicos. Esta situación, por su alta complejidad técnica, no puede ser asumida fuera de un Sº de Cirugía Cardiaca. Si es posible se realizará un ecocardiograma y/o un TAC para confirmar el diagnóstico y se planteará la realización de una pericardiocentesis diagnóstica y terapéutica. Conviene que el traslado se realice rápidamente, preferiblemente en helicóptero, por la posibilidad de hemorragia exanguinante. VALORACIÓN DEL ABDOMEN SE CONFIRMA TAPONAMIENTO HEMORRAGIA QUIRÚRGICA MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK CON ALTERACIONES DEL MEDIASTINO MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK CON ALTERACIONES DEL MEDIASTINO SÍ TORACOTOMÍA INMEDIATA O TRASLADO SÍ

32 Shock. Alteraciones en el mediastino
01/04/2017 Buscar y tratar cualquier causa de shock antes de atribuir éste a lesión de grandes vasos Inducir estado de hipotensión Trasladar a Cirugía vascular sólo si se ha descartado y tratado cualquier otra posible causa de shock Shock. Alteraciones en el mediastino Si existen alteraciones del mediastino, se sospechará lesión de grandes vasos torácicos, procediendose en estos casos sin hemorragia exanguinante (estado de shock moderado o parcialmente remontable) a realizar exploraciones complementarias (TAC, aortografía). Así, los que presentan un hematoma contenido en mediastino, pueden beneficiarse del tratamiento no operatorio o de la cirugía diferida, debiendo mantenerse una TA media a mm Hg con antihipertensivos. Estos casos deberán ser trasladados previo control de otros posibles focos hemorrágicos.

33 Shock. Alteraciones en el mediastino
01/04/2017 VALORACIÓN DEL ABDOMEN Shock. Alteraciones en el mediastino ¿CAUSA ABDOMINAL? BUSCAR OTRAS CAUSAS DE SHOCK NO SÍ LAPAROTOMÍA ECOCARDIOGRAFÍA ¿ESTABILIZACIÓN? VALORAR Y ESTABILIZAR FRACTURAS PÉLVICAS Si existen alteraciones del mediastino, se sospechará lesión de grandes vasos torácicos, procediendose en estos casos sin hemorragia exanguinante (estado de shock moderado o parcialmente remontable) a realizar exploraciones complementarias (TAC, aortografía). Así, los que presentan un hematoma contenido en mediastino, pueden beneficiarse del tratamiento no operatorio o de la cirugía diferida, debiendo mantenerse una TA media a mm Hg con antihipertensivos. Estos casos deberán ser trasladados previo control de otros posibles focos hemorrágicos. SÍ HIPOTENSIÓN INDUCIDA TRASLADO A CIRUGÍA CARDIOVASCULAR TAC TORÁCICO

34 Shock. Buscar la lesión en tórax
01/04/2017 PACIENTE AGÓNICO SÍ VALORAR TORACOTOMÍA INMEDIATA Shock. Buscar la lesión en tórax NO SOSPECHA CLÍNICA DE TAPONAMIENTO HEMO O NEUMOTÓRAX ALTERACIONES MEDIASTINO SÍ SÍ NO ECOCARDIOGRAMA PERICARDIOCENTESIS VENTANA PERICÁRDICA DRENAJE PLEURAL NO NO SÍ Si el shock no puede ser atribuido a lesión torácica y en ausencia de hemorragia externa manifiesta, se asumirá que el origen del sangrado es intra-abdominal VALORACIÓN DEL ABDOMEN VALORACIÓN DEL ABDOMEN SE CONFIRMA TAPONAMIENTO HEMORRAGIA MASIVA MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK CON ALTERACIONES DEL MEDIASTINO TORACOTOMÍA INMEDIATA O TRASLADO SÍ SÍ

35 Shock. Valoración del abdomen
01/04/2017 CLINICAMENTE QUIRÚRGICO HERIDA ABIERTA Shock. Valoración del abdomen SÍ LAPAROTOMÍA INMEDIATA NO ¿SE DISPONE DE ECOGRAFÍA INMEDIATA? NO PLP BUSCAR OTRAS CAUSAS DE SHOCK _ _ SÍ ECOCARDIOGRAFÍA Aunque no es lo habitual, en alguna ocasión la sóla exploración del abdomen nos puede dar la clave del origen del sangrado. De este modo: Si el abdomen es clínicamente quirúrgico (signos de irritación peritoneal) se procederá a realizar laparotomía inmediata. Si no hay indicación clínica de laparotomía, se procederá a buscar un probable hemoperitoneo mediante ecografía o punción-lavado peritoneal (PLP) Teniendo en cuenta las actuales recomendaciones es deseable disponer de una ecografía inmediata], porque la exploración física es poco sensible (hasta 40% de hemoperitoneos carecen de datos en la exploración física inicial) y la PLP, aparte de ser penetrante, es poco específica y da lugar a muchas laparotomías innecesarias . Si no puede disponerse de ecografía inmediata y ante persistencia de shock con tórax normal, se procederá a realizar PLP e intervención urgente si ésta resultara positiva. En el supuesto de que la PLP bien realizada fuera negativa habría que replantear la búsqueda de otras causas de shock. En estos casos está indicada la realización de una ecocardiografía Si se han descartado otras causas de shock en caso de fractura pélvica... + ECO VALORAR Y ESTABILIZAR FRACTURAS PÉLVICAS VALORAR Y ESTABILIZAR FRACTURAS PÉLVICAS + LAPAROTOMÍA INMEDIATA

36 Shock. Manejo de fracturas pélvicas
01/04/2017 ESTABILIZACIÓN (FIJADORES) ¿Estabilización hemodinámica? Shock. Manejo de fracturas pélvicas NO SÍ LAPAROTOMÍA: REVISIÓN. DESCARTAR OTRAS LESIONES. TAPONAMIENTO PÉLVICO INGRESO EN PLANTA Como habitualmente la hemorragia procede de plexos venosos y líneas de fractura, la medida terapéutica más efectiva es la estabilización mecánica inmediata. El retraso en aplicar este tratamiento puede llevar a la muerte del paciente, mientras que su correcta aplicación conduce generalmente a la estabilidad hemodinámica y disminución de las necesidades de transfusión. Si no hay estabilización hemodinámica y se han descartado otras causas de shock, se asumirá que la hemorragia es arterial (10-15% de casos). En este caso se procederá a realizar laparotomía y taponamiento pélvico perivesical y se organizara traslado a centro que disponga de arteriografía y de capacidad para embolización de ramas pélvicas]. ¿Estabilización hemodinámica? TRASLADO PARA ARTERIOGRAFÍA Y EMBOLIZACIÓN SÍ NO BUSCAR OTRAS CAUSAS DE SHOCK

37 Diagrama politraumatismo . Subproceso lesión en tórax
Triage/Tto urgencia Diagrama politraumatismo . Subproceso lesión en tórax Asegurar vía aerea permeable y correcta ventilación SUBPROCESOS LESIÓN EN... TÓRAX ABDOMEN TCE RAQUIS PELVIS SÍ SHOCK NO SUBPROCESO SHOCK SUBPROCESOS LESIÓN EN... TÓRAX ABDOMEN TCE RAQUIS PELVIS

38 VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR ALTERACIONES DEL MEDIASTINO
Lesión en tórax LESIÓN TÓRAX RX TÓRAX ECG ALTERACIONES ECG ALTERACIONES ECG HEMO Ó NEUMOTÓRAX VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR ALTERACIONES DEL MEDIASTINO

39 Lesión en tórax. Valoración del E.C.G
ALTERACIONES ECG NO SÍ FIN DE PROCESO MONITORIZACIÓN E.C.G DURANTE 24 H ALTERACIONES ECG PERSISTENTES NO SÍ ECOCARDIOGRAMA SÍ LESIÓN CARDIACA NO VALORACIÓN DE TRASLADO A CIRUGÍA VASCULAR

40 VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR ALTERACIONES DEL MEDIASTINO
Lesión en tórax LESIÓN TÓRAX RX TÓRAX ECG ALTERACIONES ECG HEMO Ó NEUMOTÓRAX HEMO Ó NEUMOTÓRAX VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR ALTERACIONES DEL MEDIASTINO

41 Lesión en tórax. Hemo o neumotórax
HEMO Ó NEUMOTÓRAX Lesión en tórax. Hemo o neumotórax DRENAJE PLEURAL TAC SI HAY SOSPECHA DE LESIÓN VASCULAR ¿HEMORRAGIA QUIRÚRGICA? NO SÍ INGRESO TRASLADO A CIRUGÍA TORÁCICA

42 Lesión en tórax LESIÓN TÓRAX RX TÓRAX ECG ALTERACIONES ECG
HEMO Ó NEUMOTÓRAX VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR ALTERACIONES DEL MEDIASTINO

43 Lesión en tórax. Volet costal y Contusión pulmonar
VOLET / COTUSIÓN PULMONAR Lesión en tórax. Volet costal y Contusión pulmonar NO ¿CONTUSIÓN PULMONAR? NO ¿VOLET COSTAL? FIN DE PROCESO SÍ ¿INSUFICIENCIA RESPIRATORIA? (pO2 < 50) NO SÍ ANALGESIA INTERCOSTAL. VALORAR V.M INGRESO EN SALA INGRESO EN U.C.I

44 Lesión en tórax LESIÓN TÓRAX RX TÓRAX ECG ALTERACIONES ECG
HEMO Ó NEUMOTÓRAX VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR ALTERACIONES DEL MEDIASTINO ALTERACIONES DEL MEDIASTINO

45 Lesión en tórax. Alteraciones del mediastino
TAC helicoidal HEMATOMA MEDIASTÍNICO / LESIÓN GRANDES VASOS NO FIN DE PROCESO SÍ TRASLADO A CIRUGÍA VASCULAR HIPOTENSIÓN INDUCIDA

46 Diagrama politraumatismo . Subproceso lesión en abdomen
Triage/Tto urgencia Diagrama politraumatismo . Subproceso lesión en abdomen VALORACIÓN INICIAL: -Tratamiento inicial -Buscar la lesión -Estratificación de la severidad SUBPROCESOS LESIÓN EN... TÓRAX ABDOMEN TCE RAQUIS PELVIS SÍ SHOCK NO SUBPROCESO SHOCK SUBPROCESOS LESIÓN EN... TÓRAX ABDOMEN TCE RAQUIS PELVIS

47 Lesión en abdomen. LESIÓN ABDOMEN RX. TÓRAX SÍ NO NO SÍ ECO / TAC SÍ
EXPLORACIÓN LOCAL DE HERIDA LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA ABDOMEN CLÍNICAMENTE QUIRÚRGICO LAPAROTOMÍA O LAPAROSCOPIATERAPÉUTICA SÍ PENETRACIÓN EN CAVIDAD NO NO ¿TRAUMATISMO CERRADO? SÍ ECO / TAC SÍ EXPLORACIONES CLÍNICAS REPETIDAS ECOGRAFÍA LAPAROSCOPIA NO NO ¿LESIÓN? ALTA SÍ SOSPECHA DE LESIÓN DE VÍSCERA HUECA O HEMORRAGIA? INGRESO TRATAMIENTO LOCAL DE LA HERIDA SÍ NO LAPAROTOMÍA

48 Diagrama politraumatismo . Subproceso TCE
Triage/Tto urgencia Diagrama politraumatismo . Subproceso TCE VALORACIÓN INICIAL: -Tratamiento inicial -Buscar la lesión -Estratificación de la severidad SUBPROCESOS LESIÓN EN... TÓRAX ABDOMEN TCE RAQUIS PELVIS SÍ SHOCK NO SUBPROCESO SHOCK SUBPROCESOS LESIÓN EN... TÓRAX ABDOMEN TCE RAQUIS PELVIS

49 SubprocesoTCE . Estratificación de la severidad
Anamnesis Exploración neurológica Escala de Glasgow Estudios radiológicos complementarios SubprocesoTCE . Estratificación de la severidad

50 SubprocesoTCE . Estratificación de la severidad. Categorias

51 SubprocesoTCE . Estratificación de la severidad. Categorias

52 SubprocesoTCE . Estratificación de la severidad. Estrategias
GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 OBSERVACIÓN GLASGOW C/H (4 H) RX CRÁNEO TAC TAC ¿FRACTURA? ¿CAMBIOS? NO ¿LESIÓN? ALTA SÍ NO ¿SIMPLE? NO SÍ TRASLADO A NEUROCIRUGÍA GRADO 1 SÍ SÍ NO GRADO 1 GRADO 3 GRADO 0 GRADO 2,3 GRADO 3

53 SubprocesoTCE . Traslado a Neurocirugía
Si existe coma con un Glasgow menor de 10 se procederá a realizar: Intubación Hiperventilación hasta pCO2 < 30 mm Hg Administración de manitol 20% 100 cc en 20 min. SubprocesoTCE . Traslado a Neurocirugía

54 Diagrama politraumatismo . Subproceso Lesión Raquis Cervical
Triage/Tto urgencia VALORACIÓN INICIAL: -Tratamiento inicial -Buscar la lesión -Estratificación de la severidad SUBPROCESOS LESIÓN EN... TÓRAX ABDOMEN TCE RAQUIS PELVIS SÍ SHOCK NO SUBPROCESO SHOCK SUBPROCESOS LESIÓN EN... TÓRAX ABDOMEN TCE RAQUIS PELVIS

55 Subproceso Lesión Raquis Cervical . Situaciones de alarma
Dolor a la palpación de la zona posterior del cuello Déficit focal neurológico Fracturas en otros lugares cuyo dolor distraiga la valoración Anormalidad en el estado de conciencia (estupor o coma) Intoxicación por drogas o alcohol

56 MANIFESTACIONES DE ALARMA
NO SÍ Subproceso Lesión Raquis Cervical . Estrategia en el PACIENTE CONSCIENTE NO REQUIERE COLLARÍN ALTA COLLARÍN CERVICAL RX CERVICAL (3-P) SOSPECHA LESIÓN SÍ NO RETIRAR COLLARÍN EXPLORACIÓN RX CERVICAL EN FLEXO-EXTENSIÓN POR TÉCNICO DE RX TAC CERVICAL SÍ MOVILIDAD > 30º NO NO REQUIERE COLLARÍN ALTA COLLARÍN CITA COT 2 SEM

57 Sistemáticamente se realizará:
TAC craneal Exploración RX de raquis cervical en 2-P Si hay sospecha de lesión: TAC cervical sagital desde la base al occipucio Si ambas exploraciones son normales: Exploración RX cervical en flexo-extensión pasiva aplicada por el médico Subproceso Lesión Raquis Cervical . Estrategia en el PACIENTE INCONSCIENTE

58 Si existe evidencia de lesión medular:
Bolo de 30 mg/kg de Metilprednisolona en 15 min, seguido de 5,4 mg/kg/h durante 23 h Traslado inmediato a hospital con neurocirugía y RMN Subproceso Lesión Raquis Cervical . Estrategia en el paciente con LESIÓN MEDULAR

59 Subproceso LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES.
Postransfusionales Postransfusionales Tromboembólicas Renales Hemorragia digestiva Infecciones

60 LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Complicaciones postransfusionales
Normas para la administración de plasma: Nunca se administrará en primera instancia Indicaciones: Pacientes anticoagulados Coagulopatía conocida (hemofilia) Coagulopatía detectada en analítica (TTPA > 1,5 veces el control o fibrinógeno < 150 mg/dl) Controles analíticos cada 4 concentrados transfundidos Bioquímica (riesgo de hipocalcemia) Coagulación: Plaquetas, TP, TTPA y fibrinógeno. Ritmo de administración: mg/kg, con control analítico a los min. para calcular los requerimientos y posteriormente cada 6 h.

61 LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Complicaciones postransfusionales
Normas para la administración de plaquetas: Nunca se administrará en primera instancia Indicaciones: Trombopenia inferior a asociada a hemorragia activa Control analítico a los min. y posteriormente cada 6 h. Cada pool aumenta la cifra de plaquetas en /mm³ El objetivo es detener la hemorragia y no intentar normalizar la cifra de plaquetas

62 Subproceso LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES.
Postransfusionales Tromboembólicas Renales Hemorragia digestiva Infecciones Tromboembólicas

63 LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Complicaciones tromboembólicas
Profilaxis antitrombótica: Indicaciones: En todos los casos en que no exista contraindicación Contraindicaciones: Sangrado activo evidente o sospechado (se esperará h.) Sangrado intracraneal Sangrado intraespinal Coagulopatía no corregida (trombopenia < , TTPA > 1,5 veces control o fibrinógeno < 150 mg/dl) Medicación: Heparina de bajo peso molecular s.c (enoxaparina) a dosis de 40 mg/24 h. o 30 mg/12 h.

64 Subproceso LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES.
Postransfusionales Tromboembólicas Renales Hemorragia digestiva Infecciones Renales

65 LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Complicaciones renales
Prevención de complicaciones renales: Adecuada perfusión con líquido i.v Evitar en lo posible los contrastes nefrotóxicos Si hay evidencia o sospecha de rabdomiolisis severa: Manitol 20% 100 cc. en 20 min. (dosis única).

66 Subproceso LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES.
Postransfusionales Tromboembólicas Renales Hemorragia digestiva Infecciones Hemorragia digestiva

67 LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Hemorragia digestiva
Prevención de la hemorragia digestiva: Ranitidina i.v- Evitar en lo posible el omeprazol que no tiene ventajas, es más caro y tiene más efectos secundarios Nutrición enteral + Ranitidina oral en cuanto se restablezca el tránsito Se desaconseja el uso sistemático de antibióticos porque aún no es evidente que la alcalinización del estómago favorezca la neumonia por aspiración.

68 Subproceso LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES.
Postransfusionales Tromboembólicas Renales Hemorragia digestiva Infecciones Infecciones

69 LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Infecciones
Profilaxis antibiótica: Heridas abiertas. Lesión de vísceras huecas. Traumas de tórax que requieran ventilación mecánica programada. Traumas de tórax que requieran tubo endopleural mantenido