TERAPIA ANTITROMBÓTICA PERIOPERATORIA ENRIQUE ANAYA RESIDENTE ANESTESIOLOGIA UNIVERSIDAD CES

TERAPIA ANTITROMBOTICA Retrasar el inicio de anticuagulación aumenta el riesgo tromboembolico 50% de los eventos tromboembolicos arteriales ocurren en ptes que presentan sangrado POP. Sangrado Embolia

TERAPIA ANTITROMBOTICA TROMBOEMBOLICAS ECV: > Discapacidad Muerte 70% Trombosis Válvula Fatal 15-30% IAM  riesgo muerte 2-4 veces SANGRADO  riesgos asociados a transfusión Qx urgente Hematoma – absceso Largo plazo Cicatrices Dolor crónico En pacientes con terapia puente con enoxaparina, aproximadamente el 50% de los eventos tromboembolicos arteriales ocurrieron en pacientes que presentaron sangrado POP James D. Douketis; Perioperative management of antithrombotic therapy; Arch Med Wewn. 2008; 118 (4): 201‑208 Dunn AS et al. Bridging therapy in patients on long‑term oral anticoagulants who require surgery: the Prospective Peri‑operative Enoxaparin Cohort Trial (PROSPECT). J Thromb Haemost. 2007; 5: 2211.

INDICACIONES TERAPIA ANTITROMBÓTICA Antagonistas Vitamina K Prevención tromboembolismo arterial y venoso Prótesis valvulares mecánicas Fibrilación auricular Trombosis venosa Enf arterial coronaria y periférica Cardiomiopatía dilatada, HTP 1ria Anti plaquetarios Enfermedad coronaria Los antiplaquetarios en la enfermedad coronaria como prevencion primaria y secundaria. Se deben continuar cuando están indicados principalmente como prevencion secundaria

APROXIMACIÓN AL PTE CON TERAPIA ANTITROMBOTICA RIESGO ↓ DE SANGRADO Procedimientos Dentales → Coadministrar agente prohemostático oral Faquectomias Px Dermatológicos Carcinomas (basales y escamosos), queratosis actínicas, nevus Continuar warfarina y ASA (1c) PACIENTES CON STENT NO MEDICADO RECOMENDACIÓN 1c CONTINUAR ASA Y CLOPIDOGREL EN LAS PRIMERAS 6 SEMANAS DE PUESTO EL STENT, DURANTE EL PERIODO PERIOPERATORIO. PACIENTES CON STENT MEDICADO (RECOMENDACIÓN 1c) POR LOS PRIMEROS 12 MESES DE PUESTO EL STENT. aunque no es un statement… posteriormente dicen que probablemente el resto de la vida.. El riesgo de trombosis del stent es al parecer mucho mayor que el riesgo de sangrado. Ptes con stent no medicado continuar ASA y Clopidogrel por 6 sem de puesto el stent (1c) Ptes con stent medicado continuar ASA y clopidogrel por 12 meses (1c)

APROXIMACIÓN AL PTE CON TERAPIA ANTITROMBOTICA RIESGO ALTO DE SANGRADO Qx Intracraneales o espinales Qx Vascular > ∆ valvular Qx Ortopédica > Prótesis cadera o rodilla Qx Plástica reconstructiva

Sangrado sitio inserción catéter (6.5%) Incluyeron ptes con: Plaquetas ↓ TPT prolongado TP prolongado Ninguno presento: Sangrado intratoracico,  inexplicada del hematocrito Sangrado sitio inserción catéter (6.5%) Hematomas periosteos de la clavícula (2 pacientes)

Conclusión: El acceso venoso central puede ser seguro en ptes con desordenes de hemostasis, si es realizado x médicos expertos que realicen frecuente/ este procedimiento. Los ptes que + frecuente/ experimentan sangrado son los que tienen trombocitopenia severa. En este estudio solo un pte con plaquetas de 6000 requirió adm. terapéutica de producto sanguíneo

ICC IPERTENSION EDAD > 75 IABETES CHADS2 Stroke vale x 2 TROKE

TEV ALTO MEDIO BAJO VÁLVULA MECÁNICA FIBRILACIÓN AURICULAR CHADS2 5 V. Mitral V. Ao viejas ECV reciente (6 m) ó ICT CHADS2 5 ECV ó ICT reciente (3m) Enf. Valvular reumática TEV reciente (3m) Trombofilia severa Def. prot C, S o antitrombina MEDIO P. Ao Bivalva + FA ó Algun criterio CHADS2 CHADS2 3 - 4 TEV 3- 12 m TEV Recurrente Ca activo Condiciones no severas Mutación Fac V Leyden Mutación Fac II BAJO P. Ao Bivalva sin FA ni otros FR para ECV CHADS2 0 – 2 Ausencia del criterio S TEV episodio único hace > 12m sin más factores riesgo Perioperative management of antithrombotic therapy James D. Douketis, Ebtisam Bakhsh Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (4): 201‑208, describen los pacientes con valvula aortica BIOPROTESICA como de riesgo intermedio. Sin ningun otro factor de riesgo asociado, es decir no tiene que tener: fibirlacion auricular, o edad mayor de 75 años, etc. TEV: TROMBOEMBOLISMO VENOSO

APROXIMACIÓN AL PTE CON TERAPIA ANTITROMBOTICA ALTO RIESGO: Siempre terapia puente a dosis terapéuticas RIESGO MEDIO: Dosis↓solo en ptes con TEV de riesgo moderado o↓ RIESGO BAJO: Dosis ↓ o no terapia puente. Pag 314s… pacientes anticoagulados con antagonistas de vit k y considerados de riesgo moderado o bajo por TEV, se puede considerar terapia puente con HBPM a bajas dosis para prevenir tromboembolismo VENOSO (ojo NO arterial) recurrente. Dalteparina 5000 UI/dia Enoxaparina 30 mg c/12h.

APROXIMACIÓN AL PTE CON TERAPIA ANTITROMBOTICA STENT MEDICADO < 12 meses: continuar ASA y clopidogrel (1c) > 12 meses: continuar ASA y suspender clopidogrel 7 a 10 días antes. STENT NO MEDICADO < 6 semanas: continuar ASA y clopidogrel (1c) > 6 semanas: continuar ASA y suspender clopidogrel 7 a 10 días antes.

TERAPIA PUENTE La administración de anticoagulantes de vida ½ corta (HBPM SC o HNF IV) en dosis-terapéuticas(cuando se interrumpe la warfarina); mientras el INR no este en rango terapéutico Objetivos Minimizar tiempo sin anticoagulación Minimizar riesgo sangrado No recomendado con antiplaquetarios Como la warfarina es el principal antagonista de la vitamina K, es usado casi que como sinónimo por todo el texto

EN QUE MOMENTO SUSPENDER LA WARFARINA? Suspender 5 días antes (1B) Siempre monitorizar INR previo a Qx, mínimo 1-2 días antes Si INR ≥ 1.5 administrar Vit K 1-2 mg VO Pacientes con indicaciones de anticoagulación con rangos terapéuticos mas altos → pueden requerir > 5 días para normalizar el INR. Pacientes con indicaciones de anticoagulacion con rangos terapueticos mas altos, ejemplo: doble protesis mecanica, que requieren de un rango entre 3.0 y 3,5 pueden requerir > 5 dias para normalizar el INR.

EN QUE MOMENTO REINICIAR? Iniciar 12 a 24 horas POP (1C) A las 48 h → efecto anticoagulante parcial (INR >1.5) Rangos terapéuticos en 5 días aprox SIEMPRE constatar una adecuada hemostasia antes de reiniciar cualquier antitrombótico Se requieren aprox 48 h para lograr un efecto anticoagulante parcial (INR >1.5), por lo tanto es seguro reiniciar warfarina 12-24 horas postqx, constatando en esas 12 horas una adecuada hemostasia

WARFARINA Control de INR a los 2 – 3 día luego del reiniciar la warfarina Suspensión de la terapia puente INR en rango terapéutico por 2 días con un intervalo de 24 h entre los 2 días

HEPARINA HBPM DOSIS TERAPEUTICAS: HBPM DOSIS BAJAS: HNF: Enoxaparina → 1 mg / Kg c/12h o 1.5mg / Kg / 24h Dalteparina → 100 UI / Kg c/12h o 200 UI/ Kg / 24h HBPM DOSIS BAJAS: Enoxaparina → 30 mg c/ 12 h Dalteparina → 5000 UI c/ día HNF: Infusión dosis-ajustada ( TPT 1.5-2 veces el control ) La dosis de HNF para tromboembolismo venoso es: bolo de 80u/kg y seguir con infusion continua a 18u/kg/h.

TERAPIA PUENTE EN PTES DE ALTO RIESGO HBPM o HNF a dosis terapéuticas Ideal/ HBPM Suspender infusión HNF 4 h antes de qx Última dosis de HBPM Esquema c/12 h → solo se aplica la dosis AM del día antes Esquema c/24 h→ aplicar el 50% de la dosis diaria 24 horas antes No monitorizar la anticoagulación de HBPM con niveles anti-factorXa.

REINICIO DE TERAPIA PUENTE CON DOSIS TERAPEUTICAS Siempre constatar adecuada hemostasia las últimas 12 h Qx menor 24 h después si adecuada hemostasia las ultimas 12 h Qx mayor o de  riesgo de sangrado Retrase inicio de HBPM o HNF por 48-72 h POP cuando la hemostasia este asegurada O inicie terapia con bajas dosis de HBPM O no administrar terapia puente INDIVIDUALIZAR según cx y riesgo de sangrado y si hay o no adecuada hemostasia POP. Depende de medicamento, dosis, riesgo de sangrado asociado al procedimiento, y nivel de hemostasia trans y post operatoria HBPM SC Inicio a la hora con efecto pico entre 3 y 5 horas. Heparina IV Inicio de acción luego de 3 a 5 horas Dosis terapéutica y profiláctica Recomiendan mejor una individualizacion de cada caso teniendo en cuenta el riesgo anticipado de sangrado por cada tipo de cirugia y la adecuada hemostasia pop. Esto para determinar cuando iniciar nuevamente la terapia puente anticouagulante con HBPM o HNF a dosis terapeuticas, en ves de iniciarlas a un horario fijo luego de cirugia en todos los pacientes.

MONITORIZACIÓN TERAPIA PUENTE Monitorizar siempre la heparina IV (TPT) Monitorizar HBPM (niveles anti FXa) en: Embarazadas anticoaguladas a dosis terapéuticas TFG < 30 ml/mto o creatinina > de 2 g/dl No uso rutinario test fxn plaquetaria para ptes que reciben antiplaquetarios (ASA, clopidogrel) Preguntar: es en embarazadas que tengan esto o en todos los ptes que lo tengan ?. The following approach is recommended in clinical situations where the anticoagulant effect of LMWH needs to be neutralized. If LMWH was given within 8 h, protamine sulfate should be administered in a dose of 1mg per 100 anti-Xa units of LMWH (1 mg enoxaparin equals approximately 100 anti-Xa units). A second dose of 0.5 mg protamine sulfate per 100 anti-Xa units should be administered if bleeding continues. Smaller doses of protamine sulfate can be given if the time since LMWH administration is longer than 8 h.

ALTO o MEDIO BAJO REQUIERE INTERRUPCIÓN DE LA WARFARINA? Qx  Riesgo Sangrado No Suspenda Warfarina Procedimientos Dentales Use Hemostático Local SI NO SI CUAL ES EL RIESGO DE EVENTOS TROMBOEMBOLICOS? BAJO ALTO o MEDIO Suspender warfarina 5 días antes e iniciar HBPM.1 a 2 días antes INR, si ≥ 1.5 Vit K 1-2 mg VO Última dosis de HBPM 24h antes de cx Dependiendo de la hemostasia reinicie warfarina (12-24 h POP) Inicie HBPM según criterio a las 48 a 72h Suspenda HBPM si INR esta en rango Suspender warfarina 5 días antes, INR 1 a 2 días antes de cx, si ≥1.5 → Vit K 1-2 mg VO Dependiendo del riesgo sangrado de Qx y hemostasia reinicie warfarina 12 a 24h POP

ANESTESIA REGIONAL EN EL PTE ANTICOAGULADO Retrasar aplicación de heparina hasta 1h luego de punción Suspender heparina 2 - 4 h antes de retirar catéter, previas pruebas de coagulación Monitoreo neurológico hasta 12 h luego de punción/retiro No se recomienda en caso de punción traumática Evitar uso concomitante de antiPLT – HBPM Horlocker T.Regional anesthesia in the anticoagulated patient (2nd ASRA) Regional anesthesia & pain medicine, vol 28. 2003.

HBPM Y NEUROEJE Profilaxis: puncionar 10 - 12 h luego de la última dosis Anticoagulación: puncionar 24 h luego de la última dosis POP : dar 1era dosis a las 24 h POP Retiro catéter : 12 h luego de última dosis Siguiente dosis → 2 horas después del retiro Horlocker T.Regional anesthesia in the anticoagulated patient (2nd ASRA) Regional anesthesia & pain medicine, vol 28. 2003.

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA Ptes de alto riesgo (con stent coronario o IAM en los últimos 3 meses) → continuar ASA (1c) Ptes NO alto riesgo (sin stent o prevención 1ria) → suspender ASA ASA y Clopidogrel Suspender 7 – 10 días antes Reiniciar 24h POP si adecuada hemostasia Pte con Stents al que se les suspendan los antiplaquetarios NO se debe realizar terapia puente. Pacientes de BAJO riesgo para eventos cardiovasculares perioperatorios en los que la interrupcion de la terapia antiplaquetaria (casi siempre ASA) no causara un mayor riesgo de eventos cardiovasculares: son los pacientes que estan recibiendo ASA para prevencion primaria de IAM o ECV Pacientes de ALTO riesgo para eventos cardiovasculares en los que es preferible continuar la terapia antiplaquetaria: Colocacion reciente (3-6meses) de un stent y en menor grado, los que han sufrido un IAM en los ultimos 3 meses. Stent No medicado ⇝ Qx en las 1eras 6 sem  continuar ASA y Clopidogrel (r1c) Stent Medicado⇝ Qx en los 1eros 12 meses

CLOPIDOGREL Tienopiridina que px inhibición irreversible de la activación y agregación plaquetaria Dosis de carga: inhibición de la función plaquetaria en 2 a 15 h Si se inicia con dosis de sostenimiento (75 mg/día) → max. inhibición de la fxn plaquetaria en 5 – 10 días Vida ½ 8 horas, pero igual que ASA → su efecto es la vida de las plaquetas(7 a 10 días). LUEGO DE DOSIS DE CARGA SE LOGRA UNA MAXIMA INHIBICION DE LA FXN PLAQUETARIA EN 2 – 15 H. SI se inicia con la dosis de sostenimiento de 75 mg/dia se logra una max inhibicion de la fxn plaquetaria en 5 – 10 dias. Vida ½ 8 horas, pero igual a el asa requiere de 7 – 10 dias para que reemplazar las plaquetas con plaquetas nuevas. Su efecto es la vida de las plaquetas.

Descontinuación abrupta de clopidogrel y ASA Efecto de rebote: aumento del estado protrombotico, aumento de Adhesión y agregación plaquetaria y excesiva actividad de tromboxano A2 Intervención Qx: aumenta estado protrombotico e inflamatorio Incompleta endotelialización del stent Trombosis del stent IAM Muerte

Coronary Artery Stents: II Coronary Artery Stents: II. Perioperative Considerations and Management Anesth Analg 2008;107:570–90

TERAPIA PUENTE Antagonistas Glycoproteina IIb/IIIa: tirofiban o eptifibatide Vida½ 2h Administración parenteral Eliminación renal ↓ rata de infusión a la ½ en ptes con función renal ↓ Creatinina 2.0 mg/dL o DC 50mL/min La función plaquetaria retorna al 60 a 90% de lo normal despues de suspender la infusión por 6 a 8 h. ? ASI ES LA TERAPIA PUENTE PARA PTES CON STENT QUE TOMAN ANTIPLAQUETARIOS? Tirofiban and eptifibatide are administered parenterally, have half-lives 2 h, and are eliminated by renal clearance.146,150 The infusion rate is reduced by half in patients with reduced renal function (serum creatinine 2.0 mg/dL or creatinine clearance 50 mL/min). Platelet function returns to 60%–90% of normal after the infusion is stopped for 6–8 h. Coronary Artery Stents: II. Perioperative Considerations and Management Anesth Analg 2008;107:570–90

ANESTESIA REGIONAL EN EL PTE ANTICOAGULADO Recomendaciones: AINES (incluye ASA): No CI Clopidogrel: 7 días Ticlopidina: 10-14 días Abciximab: 24 - 48 horas Tirofiban o eptifibatide: 8 horas Horlocker T.Regional anesthesia in the anticoagulated patient (2nd ASRA) Regional anesthesia & pain medicine, vol 28. 2003.

CX URGENTE EN PTE CON WARFARINA Paciente cuya anticoagulación debe ser revertida en menos de 12 h PFC o PCC o FVIIa + vit K 2.5 a 5 mg VO o IV Monitoreo con INR PCC: CONCENTRADOS COMPLEJOS DE PROTROMBINA.

REVERSA WARFARINA Vitamina K Inicio acción 4 - 6 horas (IV) 12 - 24 horas (VO) Síntesis de nuevos factores Altas dosis causan resistencia a la warfarina Asociada a rxns anafilactoides Patogénesis no clara

REVERSA WARFARINA Concentrados complejos de Protrombina Ventajas Contienen F II, VII, IX, X e inhibidores Prot C, S, ATIII y Heparina Ventajas 4 a 5 veces mas rápido que PFC para corrección de INR < or vol administrado (1-2ml/kg) Mínimo riesgo de transmisión de infecciones y otras complicaciones asociadas a transfusión como TRALI Desventajas: Alto costo Riesgo asociado a eventos trombóticos Octaplex aprobado por el invima en sept 2008 El tiempo requererido para correcion del INR fue reportado entre 4 -5 veces mas rapido con PCC que con PFC. Emergency reversal of Anticoagulation after Intracerebral hemorrage; Stroke 1992; 23; 972-7. El tiempo entre el dx o la presentacion del paciente a la correcion del paciente se disminuye significativamente en PCC. 15 min vs 1-2 h para PFC

REVERSA WARFARINA Factor Vlla Pocos estudios en esta indicación Estudio con pocos ptes con sangrado que amenaza la vida El uso de FVIIa similares ventajas a PCC Estudios en animales mostraron que PCC = FVIIa en anticoagulación aguda, pero en anticoagulación sostenida los PCC es mejor. Perioperative Hemostatic Management of Patients Treated with Vitamin K Antagonists Anesthesiology 2008; 109:918 Prothrombin complex concentrate versus recombinant factor VIIa for reversal of coumarin anticoagulation Thrombosis Research (2007) 119, 643

CX URGENTE EN PTE CON ANTIPLAQUETARIOS La transfusión de plaquetas se debe limitar al pte con sangrado excesivo o que amenaza la vida durante el perioperatorio Otras alternativas → agentes prohemostáticos Acido aminocaproico Acido Tranexámico Desmopresina Aumenta F. coagulación y de Von Wille Brand Desmopresina aumenta niveles plasmaticos del factor de Von wille brand y el factor asociado de la coagulacion el FVIII El acido tranexamico y el acido ε-aminocaproico bloquean en sitio de union del pasminogeno con la lisina el cual es esencial para poder unirse a la fibrina. Por lo tanto previene la activacion del plasminogeno a plasmina en la superficie de la fibrina. El plasminogeno se une a la fibrina en un sitio de union con lisina y es cambiado a plasmina (que es la forma activa) Esta plasmina ya si puede degradar la fibrina. Evitan activación de plasmiogeno a plasmina → no se degrada la fibrina.

GRACIAS