ASCITIS Equipo 4 Gabriela Blanco Flores Arlette Chavez Iñiguez Gustavo García Navarro Luis Ramírez Hernández Christian Rodríguez Cabrera Karen Villanueva Melchor Rebeca Villaseñor Minor

Acumulación anormal de líquido libre en la cavidad abdominal ocasionado por diversas enfermedades de origen primario o secundario

Neoplasias peritoneales 11% Hipertensión portal 74% Neoplasias peritoneales 11% Insuficiencia cardiaca 3% Síndrome nefrótico 3% Causas restantes 4%: Enfermedad venooclusiva, Tb, pancreatitis aguda

FISIOPATOLOGÍA 1) VOLUMEN CIRCULANTE BAJO Hipertensión portal <Volumen circulante efectivo > renina-angiotensina-aldosterona >Noradrenalina, vasopresina >Vasoconstricción renal Hipertensión portal Dilatación del lecho vascular esplácnico Vasodilatación periférica Hipoalbuminemia

FISIOPATOLOGÍA 2) VOLUMEN CIRCULANTE ELEVADO Retención de Na Expansión del volumen plasmático > Presión venosa hepática > sinusoides > Producción de linfa Extravasación a peritoneo

FISIOPATOLOGÍA VASODILATACIÓN ARTERIAL PREVIA Vasodilatación arterial/presencia de fístulas a-v <Llenado del árbol vascular y > débito cardiaco >renina-andiotensina-aldosterona, noradrenalina, vasopresina Vasoconstricción renal y retención de Na y agua

DIAGNOSTICO: Historia clínica completa Examen físico Evaluación del hígado Funciones renales BH (hemodilución y anemia) Electrolitos (hiponatremia, hipocloremia, hipocalcemia)

DIAGNOSTICO: USG Radiografía simple de abdomen (eliminación de la sombra del psosas y separación de asas intestinales) Paracentesis.

COMPLICACIONES Peritonitis bacteriana Síndrome hepatorrenal Peritonitis bacteriana espontánea.

COMPLICACIONES Peritonitis espontánea Infección bacteriana en líquido ascítico > Frecuencia pacientes ascitis cirrótica Capacidad opsónica del LA Mala capacidad fagocítica reticuloendotelial

Encefalopatía hepática COMPLICACIONES PBE Asintomática Fiebre Dolor abdominal Encefalopatía hepática Disfunción renal

Cultivo positivo monobacteriano COMPLICACIONES DIAGNÓSTICO Paracentesis. > 250 PMN/microL Cultivo positivo monobacteriano Frascos hemocultivo

COMPLICACIONES Aerobios Gramnegativos Cocos Grampositivos Cefalosporina Cefotaxime 2g c/8 – 12 hrs, 5dias TRATAMIENTO

COMPLICACIONES Aminoglucósidos PMN Quinolonas VO Sangrado GI Historial de PBE Proteínas en LA < 1g/dL Complemento C3 LA <16 mg/dL Px con ascitis Trasplante hepático

COMPLICACIONES Síndrome hepatorrenal Falla renal funcional en cirróticos Ausencia de falla renal intrínseca

Px vasoconstricción renal COMPLICACIONES Retención de H2O y Na Px vasoconstricción renal Decremento del FSR Índice FG GU Azoemia

COMPLICACIONES Patogénesis NO descrito Falla extrema de la circulación secundaria Vasodilatación arterial de circulación esplénica

COMPLICACIONES CREITERIOS MAYORES Enf crónica o aguda con falla hepática avanzada e HP FG bajo: Cr >1.5 mg/dL depuración de Cr <40mL/min Ausencia de choque, Infección bacteriana activa, Tx nefrotóxicos, ausencia de pérdidas GI y renales. Ausencia de mejoría de la función renal postTx diuréticos, expansión de vol plasmático con 1.5L SF Proteinuria <500 mg/dL y ausencia de pruebas ecográficas de uropatía obstructiva.

COMPLICACIONES CRITERIOS MENORES

Pronóstico La evaluación del pronostico es importante para el manejo terapéutico. Excreción urinaria de sodio Creatinina Sodio Sérico Índice pronóstico MELD

Tratamiento Restricción de sodio Ascitis moderada Dieta de sodio entre 50 y 90 mEq/ día Diuréticos Espirolactona 50 a 200mg día Furosemida 20 a 40 mg/día Reposo Eje renina-angiotensina-aldosterona

Tx. Ascitis Tensa Paracentesis evacuadora Única sesión Mayor cantidad de líquido posible Expansión del volumen plasmático Expansores sintéticos o Albúmina <5L o >5L Dieta hiposódica Plaquetas <40,000 Tiempo Protrombina <40%

Ascitis Refractaria Ascitis Resistente al Tx. diurético Ascitis Intratable con Diuréticos Asociada con mal pronóstico Evaluación transplante hepático

Tx. Ascitis Refractaria Paracentesis evacuadora total repetida Administración de Albúmina Diuréticos Derivación Portocava (DPPI) Encefalopatía Hepática Px que no toleran paracentesis ó que no moviliza líquido ascítico. Contraindicaciones: Encefalopatía hepática y cardiopatía preexistente.

Trasplante hepático Criterio Relevante Datos Ascitis refractaria Insuficiencia Renal Creatinina sérica >1.5 mg/dL Hiponatremia dilucional Na Sérico <130 mEq/L Peritonitis bacteriana espontánea resuelta Encefalopatía Hepática Clase B Clasificación Child-Pugh Na <10 mEq/L Clase C Clasificación Child-Pugh *Todo paciente cirrótico con ascitis que presente criterios de mal pronóstico.