TITULO: Aislamiento y drogorresistencia de Staphylococcus aureus Hospital “Juan Manuel Márquez.”

OBJETIVOS Objetivo General: Objetivos Específicos: Contribuir a un mayor conocimiento de la presencia y resistencia antimicrobiana de Staphylococcus aureus en el Hospital “Juan Manuel Márquez”y su área de atención. Objetivos Específicos: 1. Determinar la presencia y frecuencia de cepas de Staphylococcus aureus en los diferentes servicios de nuestro hospital. 2. Analizar el estado actual de la drogorresistencia de las cepas de S. aureus de origen nosocomial y aisladas en la comunidad, frente a diferentes antibióticos utilizados comúnmente en nuestro medio. 3. Determinar la presencia de cepas de Staphylococcus aureus resistentes a Meticilina (MRSA). 4. Profundizar en los mecanismos de resistencia presentes en las cepas aisladas. 3- Objetivos específicos

UNIVERSO Fuente No. de cepas % Sala 68 55.73 Comunidad 54 44.26 Total 122 100

Crecimiento en Placa de Oxacilina Susceptibilidad por Difusión con Disco (Kirby-Bauer) SPSO RPSO RPRO Mecanismo mediador de Resistencia PRUEBAS BIOQUIMICAS CRITERIOS CONVENCIONALES FLUJOGRAMA DE TRABAJO CEPAS IDENTIFICACIÓN Fenotipo inducible Resistencia MLS cruzada (Aproximación de discos para inducir metilasas) Crecimiento en Placa de Oxacilina CMI (Oxacilina) PCR (gen mec A)

Hospital “Juan Manuel Márquez”. Figura 1. Porcentajes de los diferentes microorganismos aislados en infecciones nosocomiales. Hospital “Juan Manuel Márquez”.

Figura 2. Porcentajes de los diferentes microorganismos aislados en muestras purulentas procedentes de la comunidad. Hospital “Juan M. Márquez”.

Tabla 1. Porcentaje de resistencia de las cepas de Staphylococcus aureus frente a los diferentes antibióticos utilizados. (Kirby-Bauer). Antibióticos % Penicilina 97.5 Eritromicina 52,4 Tetraciclina 48,3 Sulfaprím 40,9 Clindamicina 32 Gentamicina 23,7 Cloranfenicol 20,5 Estreptomicina 13,9 Ciprofloxacina 13,1 Oxacilina Vancomicina

Figura 3. Porcentajes comparativos de resistencia de S Figura 3. Porcentajes comparativos de resistencia de S. aureus frente a los diferentes antibióticos según el origen de las cepas. Diferencia significativa: Oxacilina (p=0.014) Estreptomicina (p=0.035) Clindamicina (p=0.007)

Resistencia a Penicilinas en S. aureus I- Sensibles a Penicilina Sensibles a otras penicilinas, a las combinaciones Beta - lactámicos / inhibidores, a los cefems y los carbapenemes. II- Resistentes a Penicilina Resistentes a penicilinas sensibles Sensibles a Oxacilina a Beta -lactamasas (Ampicilina, Amoxicilina, Azlocilina, Carbenicilina, Mezlocilina, Piperacilina, Ticarcilina). Sensibles a las penicilinas resistentes a Beta lactamasas (Meticilina,Nafcilina, Cloxacilina, Dicloxacilina) a las combi- naciones - lactámicos / inhibidores, a los cefems y los carbapenemes.

Resistencia a Penicilinas en S. aureus ( Continuación........) III- Resistentes a Penicilina Resistentes a todos los Resistentes a Oxacilina - lactámicos disponibles, combinaciones - lactámicos / inhibidores, cefems, carbapenems. La mayoría son resistentes además a otros antibióticos como aminoglucósidos, Macrólidos , Clindamicina, y Tetraciclinas (Resistencia Múltiple). (Cepa MRSA)

RESISTENCIA A OXACILINA PRODUCCIÓN DE PBP2a MIC 64- 260 g/mL RESISTENCIA HOMOGÉNEA MIC 4-16 g/mL RESISTENCIA HETEROGÉNEA

RESISTENCIA A LAS PENICILINAS RESISTENTES A PENICILINASAS PRODUCCIÓN DE PBP2a (Gen mec A) HIPERPRODUCCIÓN DE BETALACTAMASAS PRODUCCIÓN DE METICILINASAS independiente del gen mec A ADQUISICIÓN DE OTRAS PBPs MODIFICADAS VARIANTE DE COLONIAS ENANAS

CEPAS MRSA HIPERPRODUCCIÓN DE BETALACTAMASAS CMI de 6-8 g/mL PROTEÍNA PBP MODIFICADA CMI de 16-64 g/mL PROTEÍNA PBP 2a CMI de 64-260 g/mL (fenotipo homogéneo)

Crecimiento en Placas con Oxacilina (“Oxacillin Screen Plate”) Agar Mueller-Hinton con 6 g/mL de Oxacilina suplementada con NaCl al 4% Si es Positivo Verdadero MRSA (PBP 2a) Resistente a todos los - lactámicos Si es Negativo Resistente sólo a Oxacilina, Nafcilina y Meticilina. (Penicilinas isoxazolínicas)

Tabla 4. Características de la resistencia a Oxacilina de las cepas MRSA por KB Crecimiento en placa de Oxac CMI Gen mecA Fenotipo Homogéneo Cruzada 4 8 64-256 n = 16 16 (100%) 15 (93.75 %) 1 (6.25 %) 2 (12.5 %) 13 (81.25 %) (93.75%) 14 (87.5 %) Leyenda: KB: Kirby – Bauer CMI: Concentración Mínima Inhibitoria (µg/mL)

Tabla 5. Porcentajes de resistencia de las cepas MRSA para otros antibióticos % Penicilina 100 Sulfaprím 93,75 Tetraciclina Eritromicina 87,5 Gentamicina Cloranfenicol 81,25 Estreptomicina 75 Ciprofloxacina Clindamicina Vancomicina

GRUPO MLS MACRÓLIDOS LINCOSAMIDAS Eritromicina Claritromicina Oleandomicina Azitromicina Espiramicina LINCOSAMIDAS Clindamicina ESTREPTOGRAMINAS Micamicina Pristamicina Vernamicina Virginamicina Quinupristina/Dalfopristina

Tabla 6. Resistencia a Oxacilina y Macrólidos de las cepas estudiadas por KB Crecimiento en placas con Oxac Gen mec A a Eritro Fenotipo inducible MLS Sala n = 68 14 (20.6 %) (20.6%) 12 (17.6%) 38 (55.9%) 24 (35.3 %) Comunidad n = 54 2 (3.7 %) 1 (1.85%) (1.8%) 26 (48.1%) (22.2%) Total n = 122 16 (13.1 %) 15 (12.3%) 13 (10.6%) 64 (52.4%) 36 (29.5%) Leyenda: KB: Kirby – Bauer MLS: Macrólidos – Lincosamidas – Estreptograminas

Porcentajes de cepas MRSA por fuente de Figura 4. Porcentajes de cepas MRSA por fuente de aislamiento 50% 6,25% 12,5% 25% Quemados Ortopedia Misceláneas Comunidad Pacientes Fibroquísticos

CONCLUSIONES 1. En el Hospital “Juan Manuel Márquez”, Staphylococcus aureus es la segunda causa de infecciones nosocomiales, la mayor frecuencia de cepas aisladas se obtuvo en muestras purulentas y el mayor número de cepas de esta especie correspondió a la Sala de Quemados. 2. Las cepas de S.aureus estudiadas, presentaron una alta resistencia a Penicilina, Eritromicina, Tetraciclina y Sulfametoxazol/Trimetropím. Todas fueron susceptibles a Vancomicina y para todos los antibióticos analizados, los niveles de resistencia fueron siempre mayores en las cepas de origen nosocomial, con diferencias significativas solamente para Oxacilina, Clindamicina y Estreptomicina. 3. Se detectó un 13,1% de cepas MRSA, con mayor frecuencia entre las cepas intrahospitalarias y menor para las aisladas en la comunidad. Un alto porcentaje de estas cepas presentaron resistencia cruzada con otras familias de antibióticos. 4. El 93,75% de las cepas MRSA fueron portadoras del fenotipo clásico de resistencia para Meticilina (gen mec A) y el mecanismo de resistencia para Oxacilina predominante fue el fenotipo homogéneo, con la presencia del gen mec A que codifica para la proteína PBP 2a. 5. El 29,5% de las cepas estudiadas presentaron el fenotipo inducible para Macrólidos, Lincosamidas y Estreptograminas y la mayor parte de ellas correspondió al grupo de origen nosocomial. 6. La mitad de las cepas MRSA se aislaron en la sala de Quemados.

RECOMENDACIONES 1. Mantener la vigilancia sistemática de la drogorresistencia bacteriana en nuestros hospitales, para poder tomar decisiones clínicas racionales en la prescripción de la terapia antimicrobiana. 2. Tratar de incluir el ensayo de crecimiento en placas de Oxacilina para Staphylococcus aureus en los laboratorios de microbiología de nuestro sistema de salud, para contribuir a una mejor valoración de las cepas MRSA. 3. Valorar la introducción del método de aproximación de discos para la determinación de resistencia a MLS como rutina en los antibiogramas que se realizan sistemáticamente en los laboratorios de nuestra red de salud. 4. Establecer un control sistemático sobre la aparición de cepas de Staphylococcus aureus resistentes a Meticilina, su posible relación con la presencia de portadores y su potencial derivación a cepas VISA. 5. Divulgar estos resultados entre los clínicos de nuestro hospital y los médicos de asistencia primaria para contribuir al desarrollo de una adecuada política de antibióticos.

¿Qué Necesitamos? Discos de Penicilina de 10 u Discos de Oxacilina de 1 μg Oxacilina en Polvo Discos Eritromicina de 15 μg Discos de Clindamicina de 2 μg

MUCHAS GRACIAS