La Placenta: morfología y estructura Dra. María Graña Barcia Profesora Titular de Obstetricia y Ginecología Facultad de Medicina. Santiago de Compostela

En los días previos a la implantación, el embrión y endometrio sufren modificaciones. El endometrio se transforma en “secretor”(glucógeno y lípidos) originando la “ventana de receptividad o de implantación” donde se formarán los “pinópodos”, esta receptividad endometrial está inducida por la actividad hormonal del cuerpo lúteo (E2 y P) y a su vez por el embrión mediante la secreción de hCG

El blastocisto origina la rotura de la membrana pelúcida sin necesidad del endometrio (sucede también in vitro) El blastocisto continúa el diálogo paracrino con la madre mediante: citoquinas, integrinas y otras moléculas de adhesión que condicionarán la implantación El embrión produce, antes de la implantación, moléculas como: hCG, factor activador de las plaquetas y otros factores de crecimiento. Durante este proceso, el embrión ha diferenciado el “embrioblasto” y el “trofoblasto”

En la fase de aposició, el blastocisto se orienta con su masa celular interna hacia la cara uterina donde se implantará. La adhesión o fijación sucede por la acción de moléculas de adhesión (integrinas) y por la diferencia entre la carga electrostática negativa del endometrio y positiva del blastocisto.

El trofoblasto de diferencia en dos capas: - Citotrofoblasto o capa interna - Sincitiotrofoblasto o capa externa El día 10º post-fecundación el sincitiotrofoblasto invade los vasos de la decidua, dando lugar a lagunas repletas de sangre materna (período lacunar). (placenta hemocorial) La confluencia de estas lagunas da lugar a un espacio único conocido como espacio intervelloso

LA PLACENTA Es un órgano complejo donde la circulación fetal y materna se relacionan para intercambiar sustancias que permitan el desarrollo embrionario y mantenimiento de la gestación: - intercambio de gases y nutrientes - actividad metabólica - actividad endocrina - actúa como interfase de inmunidad madre-feto

Desarrollo placentario En el interior de las “columnas” del sincitio, penetran cordones de citotrofoblasto primitivo y posteriormente el mesénquima (tejido conjuntivo con fibroblastos, macrófagos, colágeno) Entre los días 18-21 se desarrollan vasos en el eje conjuntivo de las columnas, probablemente originados “in situ” Estas columnas se denominan troncos vellositarios primitivos o vellosidades de “anclaje” o “arpón”

El citotrofoblasto de las columnas prolifera en su porción basal (en contacto con la decidua) y se extiende lateralmente formando una cápsula continua que rodea al embrión El sincítio queda dividido en dos zonas: interno y periférico A partir del trofoblasto periférico extravellositário se producen proliferaciones que pueden atravesar la banda de Nitabuch (capa fibrinoide inmunologicamente neutra) que limita la penetración del trofoblasto en los tejidos maternos

Desarrollo placentario A partir del día 21º y hasta el final del 4º mes (semana 16) del embarazo, sucederá: 1. Formación de los cotiledones fetales 2. Diferenciación del corion “liso” y “frondoso” 3. Involución del citotrofoblasto 4. Formación de los cotiledones maternos 5. Placenta madura

Desarrollo placentario 1. Formación de los cotiledones fetales A partir de las vellosidades de anclaje y de la placa corial (techo del espacio intervelloso) se originan unas evaginaciones que constituirán los troncos vellositarios de 1er orden, cuya división da lugar a los de 2º orden La ramificación de los troncos de 2º orden origina los troncos vellositarios terciarios que por división sucesiva aumentan la superficie de intercambio quedando flotando en el interior del espacio intervelloso

Desarrollo placentario Existen 60-70 troncos vellositarios de 1er orden La unión de varios de ellos dan lugar al “cotiledón fetal” o unidad funcional placentaria Se calcula que existen entre 10 y 30 cotiledones fetales en cada placenta

Desarrollo placentario 2. Diferenciación del corion “liso” y “frondoso” Cuando el blastocisto queda “sumergido” en el interior de la decidua, está separado del miometrio por la “decidua basal” y del epitelio de revestimiento uterino por la “decidua capsular” o “refleja”

Desarrollo placentario Las vellosidades del trofoblasto orientadas hacia la decidua capsular desaparecen (presión/avascularización): forman una membrana = corion liso Las orientadas hacia la decidua basal se hipertrofian: forman el corion frondoso que originará la placenta Se diferencian así dos zonas: corion liso → membranas ovulares (amnios y corion) corion frondoso → placenta definitiva

Desarrollo placentario Al final del embarazo, la capa de citotrofoblasto o células de Langhans han desaparecido casi por completo y el sincitio contacta directamente con la membrana basal Los vasos de las vellosidades se aproximan a la periferia de modo que la distancia entre la circulación materna y fetal en el espacio intervelloso es mínimo

Desarrollo placentario . 3. Involución del citotrofoblasto Entre los días 21 - 24 el citotrofoblasto involuciona y deja de ser una capa contínua de células y se reduce a células aisladas

Desarrollo placentario . Cotiledones maternos Hacia el 3er mes, en el espacio intervelloso, se forman “tabiques” incompletos que nacen en la capa basal y que separan cotiledones fetales. Se cree que su origen es materno-fetal Dan lugar a los “cotiledones maternos” en número de 12 A partir del 4º mes, la placenta crecerá mas o menos pero ya tiene su estructura definitiva .

Desarrollo placentario La placenta madura al final del embarazo tiene forma de “torta” o “discoide” Dimensiones (variables): Diámetro: 13 - 20 cm de media Espesor: 1 - 3 cm Peso: 500 - 600 gr Relación peso fetal/peso placenta 5:1 ó 6:1

Desarrollo placentario Caras: - Uterina o materna (adherida al útero) formada por “mamelones carnosos” (cotiledones maternos), de aspecto rojizo - Cara fetal o amniótica, de superficie lisa, brillante coloración azulada recubierta por una membrana fina (amnios) a través de la cual se transparentan los vasos fetales. En ella se inserta el cordón umbilical

Desarrollo placentario En embarazos simples es normal que existe UNA sola placenta aunque en algunos casos puede estar constituida por dos lóbulos: · incompletamente separados (placenta “bipartitta”) · totalmente separados (placenta “duplicada”) En otras ocasiones existen cotiledones aislados que pueden estar unidos por los vasos a la placenta principal (placenta “subcenturiatta”) o no (placenta “espúrea”) Placenta bipartita Placenta subcenturiatta

Desarrollo placentario La importancia clínica de estas anomalías radica en que durante el período de alumbramiento pueden quedar retenidos en el útero y dar lugar a: - hemorragias de alumbramiento (inmediatas) - infección puerperal Es obligado revisar la placenta en el parto tanto por su cara materna como fetal

Cordón umbilical El cordón umbilical mide 50 cm (35-100) Tiene un color blanco opalino Los vasos se transparentan y tienen una distribución en espiral y de aspecto “nudoso” Revestido por el amnios Consta de DOS ARTERIAS y UNA VENA y un tejido laxo y edematoso (gelatina de Wharton)

Cordón umbilical Mide 50 cm (35-100) Tiene un color blanco opalino Los vasos se transparentan y tienen una distribución en espiral y de aspecto “nudoso” Revestido por el amnios Consta de DOS ARTERIAS y UNA VENA y un tejido laxo y edematoso (gelatina de Wharton) Suele insertarse en la cara fetal (central o lateral) (excepcionalmente en las membranas ovulares = inserción velamentosa)

Cordón umbilical Suele insertarse en la cara fetal central o lateral lo que confiere a la placenta formas especiales “en raqueta” Excepcionalmente lo hace en las membranas ovulares (inserción velamentosa)

Cordón umbilical La inserción velamentosa del cordón, puede ocasionar una hemorragia fetal grave en el momento de la rotura de las membranas, que podría ocasionar la muerte fetal si no se actúa con urgencia. Debe sospecharse cuando, tras la rotura de la bolsa se produce una hemorragia vaginal importante coincidente con un agravamiento fetal, contrastando con el buen estado materno y en ausencia de anomalías de la contracción uterina (hipertonía o taquisistolia)