DIAGNÓSTICO DE LA MUERTE CEREBRAL MEDIANTE ANGIO-TCMD Mª Teresa Ruiz García; Luis Salvador Cueto Álvarez; Amparo Rivera Domínguez; Francisco Refolio Sánchez; José Alberto Porfirio Camacho; Francisco Muñoz Castillo. HOSPITAL VIRGEN MACARENA SEVILLA

MUERTE CEREBRAL Es el cese irreversible en las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, tanto en los hemisferios cerebrales como en el tronco del encéfalo.

MUERTE CEREBRAL Existe una parada circulatoria cerebral, que se produce cuando la presión intracraneal excede a la presión arterial sistólica.

MUERTE CEREBRAL DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN CLÍNICA!!! Pruebas instrumentales En determinadas circunstancias

DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN CLÍNICA NEUROLÓGICA: Comprobar previamente: Estabilidad hemodinámica. Oxigenación y ventilación adecuadas. Tª corporal superior a 32º. Ausencia de alteraciones metabólicas, sustancias o fármacos depresores del SNC. Ausencia de bloqueantes neuromusculares.

DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN CLÍNICA NEUROLÓGICA: los tres hallazgos fundamentales son: 1. Coma arreactivo 2. Ausencia de reflejos troncoencefálicos y de la respuesta cardíaca a la infusión iv. de 0,04 mg/Kg de sulfato de Atropina (test de atropina).

DIAGNÓSTICO 3. Apnea, demostrada mediante el test de apnea, comprobando que no existen movimientos respiratorios torácicos ni abdominales durante el tiempo de desconexión del respirador, suficiente para que la PCO2 en sangre arterial sea superior a 60 mm de Hg.

PRUEBAS INSTRUMENTALES ¿Cuándo? DIAGNÓSTICO PRUEBAS INSTRUMENTALES ¿Cuándo? En determinadas circunstancias clínicas según consta en Anexo I Real Decreto 2070/1999 Fundamentalmente en pacientes tratados con fármacos sedantes, ya que a altas dosis invalidan la exploración clínica y el EEG.

DIAGNÓSTICO PRUEBAS INSTRUMENTALES PRUEBAS QUE EVALÚAN LA FUNCIÓN NEURONAL EEG POTENCIALES EVOCADOS

DIAGNÓSTICO PRUEBAS INSTRUMENTALES 2. PRUEBAS QUE EVALÚAN EL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL 4 VASOS ANGIOGRAFÍA CEREBRAL POR SUSTRACCIÓN DIGITAL ANGIOGAMMAGRAFÍA CEREBRAL con 99Tc-HMPAO DOPPLER TRANSCRANEAL ANGIO TCMD!!!

DIAGNÓSTICO PERMITE - Retirar las medidas artificiales de soporte evitando un mantenimiento prolongado - Realizar la extracción de órganos

OBJETIVOS Valorar la Angio-TCMD como método diagnóstico de muerte cerebral. Describir los hallazgos que se producen en el contexto de la muerte cerebral.

MATERIAL Y MÉTODOS Estudio prospectivo en el Servicio de Medicina Intensiva de nuestro Hospital siendo el periodo de estudio de Octubre 2008 a Diciembre 2009. Se analizaron 11 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos, con patología neurológica grave y evolución posterior a Muerte cerebral.

MATERIAL Y MÉTODOS Características Edad Media: 54 años Rango de Edad: 35-82 años Sexo: 7 varones; 4 mujeres Causas iniciales del coma: 3 HSA 2 Hematoma parenquimatoso 3 AVC 3 TCE

MATERIAL Y MÉTODOS El diagnóstico de Muerte cerebral se confirmó en todos los pacientes mediante: Exploración clínica incluyendo prueba de atropina y de apnea EEG sin actividad bioeléctrica cerebral Doppler transcraneal: En todos los casos patrón de flujo diastólico invertido o de espigas sistólicas. En uno de nuestros pacientes no fue posible valorar la circulación posterior y únicamente se estudió la circulación anterior con patrón de espigas sistólicas.

MATERIAL Y MÉTODOS PROTOCOLO DE ESTUDIO Angio-TCMD General Electric de 16 detectores. Se realiza angiografía de Troncos supraaórticos y arterias cerebrales. Adquisición de imágenes mediante cortes de 0.6 mms. desde el cayado aórtico hasta el vértice craneal. 120 Kv; 250 mA

MATERIAL Y MÉTODOS PROTOCOLO DE ESTUDIO Inyección de 100 cc de contraste Iodado (300mgr/ml) a 3cc/sg. Posteriormente se realizan reconstrucciones multiplanares (MPR), MIP y estudio volumétrico (VR).

RESULTADOS Todos los pacientes fueron diagnosticados de Muerte encefálica mediante exploración clínica, EEG y Doppler transcraneal. En todos los casos se apreció una ausencia completa del flujo arterial intracraneal. El stop del flujo se produjo en la arteria carótida interna en su segmento intrapetroso y a nivel de arterias vertebrales intracraneales y arteria basilar. Relleno normal de la arteria carótida externa y de sus ramas.

MUERTE CEREBRAL: Ausencia de circulación cerebral

Circulación cerebral normal: Volume Rendering Ausencia de circulación en Muerte Cerebral. Volume Rendering

Muerte cerebral. Hematoma parenquimatoso. Solo se rellenan las arterias temporales superficiales

Paciente 48 años, Ingreso por HSA espontánea. Muerte encefálica. TC con contraste: Edema cerebral masivo. Ausencia de flujo sanguíneo en arterias intracraneales.

Paciente 48 años, Ingreso por hemorragia subaracnoidea espontánea Paciente 48 años, Ingreso por hemorragia subaracnoidea espontánea. Muerte encefálica. TC con contraste. Volume Rendering: Ausencia de circulación intracraneal. Circulación en ramas de las arterias carótidas externas.

Muerte cerebral; Circulación en ACE y sus ramas. Amputación en ACI

Afilamiento ACI ACE

CONCLUSIONES La Angio-TCMD es una prueba de realización rápida, poco invasiva y de facil disponibilidad. Para el diagnóstico de MC, su alta especificidad y sensibilidad indican la enorme seguridad de la prueba. Se debe realizar cuando otras pruebas tengan dificultad diagnóstica por la situación clínica del paciente, especialmente en los sometidos a sedación.

CONCLUSIONES La técnica debe ser conocida por el radiólogo ya que se puede plantear de forma urgente para retirar tratamientos o medidas de soporte vital o en el contexto de extracción de órganos.

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