Mareos y Vertigo Alejandro Mauro – 2004

¿Qué expresa el paciente cuando dice que tiene “ mareos” o “vértigo”? Describe en forma poco clara: Sensación de incertidumbre acerca de la propia posición o del movimiento en relación con el ambiente. Inestabilidad, visión borrosa, cabeza vacía, cansancio, decaimiento, sensaciones raras o molestas, que “camina sobre algodones”, “como si estuviese borracho” o como si él o las cosas girasen o se moviesen.

Definiciones Mareo: Termino impreciso. Desequilibrio, inestabilidad, desvanecencia. Afectación de los sistemas que brindan info sobre la posición de la cabeza y cuerpo en el espacio Daño: sist. Propioceptivo, visual y/o vestibular Vértigo: Alucinación de movimiento rotatorio. El paciente gira alrededor de las cosas, o el medio gira a su alrededor. Daño: sistema vestibular

Primer paso: categorizar el “mareo” Paciente con Vértigo: (25%) Paciente con sintomas inespecíficos (+ frec) Paciente con desequilibrio Paciente con síncope o presíncope (- frec) Mareo sin vértigo Vértigo

Evaluación del paciente con Vértigo Preguntar: ¿Tiene sensación de movimiento o de rotación de su cabeza o cuerpo?, ¿Siente que da vueltas o que las cosas dan vueltas alrededor de usted? Orientan Vértigo: Impulsión de cuerpo, sensación de inclinicación del cuerpo. Si los sintomas son inducidos por el movimiento o cambios posición de la cabeza.

Sindrome Vestibular Interrogar infecciones virales trauma craneal ó cervical Tóxicos – Drogas Abuso OH Enf. Endocrino-mtb Enf. CV Interrogar TA ambos brazos TA acostado-parado (hortost) Buscar soplos (carotídeos-cardiacos) y arritmias Evaluación audiológica (cuchicheo, diapasón) otológica Exámen Físico Pruebas provocativas cambio postural, rotar cabeza, hiperventilación, valsalva Neuro: Pares craneales (V – VII) / Nistagmo / Marcha – Ataxia

VERTIGO ↓ visión) Central (SNC) Periférico (laberinto, nervio vestibular) Definir ¿Son episódicos o recurrentes? Desencadentantes Duración Asociación Preguntas Generales Preguntas Audición Tiene ↓ audición uni o bilat? Tiene acúfenos? Tienen síntomas visuales (diplopía, visión borrosa, ↓ visión) ¿Se le duermen las extremidades? ¿Sufrió pérdida del conocimiento o contusión? ¿Tuvo trastornos del habla? ¿Tiene tendencia a caerse? Preguntas Neuro ¿Tuvo cuadro viral previo o traumatismo? ¿Esta tomando drogas ototóxicas?

Periférico Vértigo Central VPPB Vértigo Fisiológico Vestibulopatía Periferica Vértigo Postraumático Enf. Menière Vértigo Trast. Vasculares Migraña Central E.M. Tumores ángulo Pontocerebeloso

Nistagmus Espontáneo Movimiento involuntario y rítmico de los ojos al mirar hacia arriba, abajo ó a los costados, sólo 30° (con mov. mayor puede aparecer Nistagmus no espontaneo que es normal). Se puede evaluar con ojos cerrados. Fase rápida opuesta a la lesión. Se agota con fijación visual y aumenta con la mirada en dirección a la fase rápida. Cuando siente vertigo tiene que tener nistagmus espontáneo, si no lo tiene, no es vértigo. Si no tiene sintomas de vértigo, puede o no tener nistagmus espontaneo.

Maniobra de Barany Genera Nistagmus Provocado y Vértigo Tiene un VPP 85% para Vértigo periférico 1) Sentar al paciente 2) Rotarle cabeza 45° y pedirle que mire siempre adelante (que no cierre los ojos) 3) Recostar rápidamente y que su cabeza cuelgue 4) Observarlo 20 seg. Evaluar tiempo que tarda en aparecer el nistagmus, dirección y duración

Central Vs. Periférico VÉRTIGO PERIFÉRICO VÉRTIGO CENTRAL Nistagmus espontáneo Dirección Habitualmente horizontal o rotatorio, nunca vertical puro Cualquier dirección, puede ser vertical puro Efecto al fijar la mirada Se suprime No se suprime (puede aumentar) Barany Latencia* 3 a 20 segundos Inmediato Duración Menos de 1 minuto Más de 1 minuto Sensación de vértigo Sí Mínima o ausente Fatigabilidad Marcada, a medida que se repite la maniobra No

Vertigo de orígen Periférico El + Frec. Corta duración Vértigo intenso, paroxístico Asoc. o no a disfunción auditiva (tinnitus – hipoacusia) Acompañado de manif. Neurovegetativas (Nauseas, vómitos, palidez, sudoración) Signo caract: Nistagmus Espontáneo

Vertigo Posicional paroxístico benigno (VPPB) Causa + común de vértigo periférico + frec >60 a Etiología: Idiopáticos (50%) Trauma Craneoencefálico Laberintitis viral Oclusión vascular

VPPB - Fisiopatología Se forman Ductolitos (cálculos de carbonato cálcico) por degeneración de los otolitos, que flotan en la endolinfa en el conducto semicircular posterior. El movimiento hace que los ductolitos traccionen y opriman la cúpula = vértigo.

VPPB – Signos y síntomas Vértigo paroxístico breve (<30s) que se desarrolla por cambios en la posición [rota en la cama, gira rápido la cabeza, se inclina hacia adelante, mira hacia arriba] y cede si no se repite el movimiento. Las crisis pueden recurrir periódicamente durante días o meses. La mayoría suele recuperarse totalmente antes de los 6 meses

VPPB - Diagnóstico Maniobra de Barany Resto del exámen físico normal (neuro – auditivo)

VPPB - Tratamiento Maniobra de Epley X5. >80% exito Ejercicios Reglados X3 El tto farmacológico es limitado. Uso si sintomás muy intensos o muy frecuentes

VPPB – Maniobra de Epley 1) Paciente sentado, girar la cabeza hacia el lado sintomático a 45° 2) recostar enérgicamente con la cabeza girada. La cabeza debe colgar 30 a 60 seg. Observar el nistagmo. El vértigo durará alrededor de 10 seg. agotarlo 3) rotar la cabeza hacia el otro lado entre 30 y 60 seg hasta agotar el nistagmo y síntomas

VPPB – Maniobra de Epley 4) rotar en la misma dirección que estaba la cabeza. La nariz debe quedar paralela al piso. Mantener 30 - 60 seg 5) Retornar a la posición inicial. El vértigo va a durar unos 15 seg. Mantener la cabeza reclinada como se indica un minuto. Luego repetir la maniobra 2 veces más 6) la recurrencia luego de la maniobra del VPPB es del 30%. Si recurre volver a hacer el tratamiento.

VPPB – Ejercicios Reglados Paciente sentado en la cama: Llevar cabeza hacia adelante y atrás 10 veces Llevar cabeza hacia un costado y otro 10 veces Repetir 3 / 4 veces por día

VPPB - Ejercicios Reglados

Vertigo Fisiológico (mal del movimiento) Incluye al vértigo a las alturas, cinetosis (motion sickness) Es en realidad mareo Se produce por conflicto en los aferentes sensoriales: visual, propioceptivo y vestibular. Hay desequilibrio. Predominan signos y síntomas autonómicos: nauseas vómitos, sudoración, bostezo, sialorrea, astenia, hiperventilación TTO: sintomático. Efectivo su uso 1hr antes de someterse al estímulo. No es necesario dosis de mantenimiento ante Estimulo prolongado [barco, avión] (los síntomas suelen disminuir espontáneamente)

Vestibulopatía periférica, laberintitis ó neuronitis vestibular Episodios agudos o recurrentes de vértigo producidos por trast. en laberinto o nervio vestibular de naturaleza desconocida. Una infección viral (resp. alta) suele preceder días previos al vértigo. Suele asociarse a nauseas y vómitos Puede empeorar con los cambios de posición pero es constante, no mejora si se queda quieto (≠ a VPPB) Barany + (nistagmus espontáneo) Dura 7 – 10 días (constantemente el vértigo!) Dx: RMN c/gadolinio [inflamación del laberinto o nervio vestibular]

Vértigo Postraumático Se presenta luego trauma cráneo o latigazo cervical. Su presentación es similar al VPPB. Puede ser Agudo (es necesario descartar fractura hueso temporal con TAC) o días -semanas después (+ frec) Conducta y tto idem VPPB ↓ audición, sme vestibular, compromiso VII

Enf. de Menière ↓ fluctuantes de la audición + tinnitus + vértigo episódico + sensación de presión en el oído (oído lleno). Inicio Brusco sin relación con posición ó movimientos. Episodios limitados (minutos – horas) que pueden repetirse. Cada crisis es peor Enf. Crónica, esporádica, idiopática en la mayoría de los casos (relacionada a sífilis, hipotiroidismo, hiperlipidemia, otoesclerosis). ♂=♀ Producida por aumento volumen endolinfa y distención del sist. Endolinfático TTO por especialista (manejo dificultoso, enfermedad de evolución imprevisible). En ataque: Reposo + tto sintomático. Intercrisis: Diuréticos (HCT) + dieta hiposódica

Tratamiento Sintomático Dimenhidrinato (antihistam) 50 mg 3-4 veces/día [dramamine] / Seda, interacción con OH, ATC, sedantes Clorpromazina 25mg VO/IM / Potente antiemético, sedación import, extrapiramidalismo DZP 5-10 mg VO c/6-8hs / sedación +++ Metoclopramida 5-10mg VO / ↑ vaciado gástrico

Vértigo de Origen Central Origen en el SNC Menos frec / + severo / Ancianos, DBT, HTA, ECV El vértigo NO es el síntoma predominante Sme. Vestibular prolongado en el tiempo (permanente o crónico) c/ signos y síntomas de disfunción del tronco cerebral o cerebelo Sintomas auditivos poco frecuentes Nistagmo Uni o Bidireccional. El Vertical puro indica siempre origen central. No se agota con fijación! En gral es incongruente (nistagmo no relacionado con lado lesional). Usualmente Incompleto.

Trastornos vasculares (enf. Art. Vertebro basilar) Etiolog: Ateroesclerosis ó Embolias (cardíacas ó arterio-arteriales) / menos frec. Hemorragia cerebelosa, hipercoagulabilidad. Comienzo abrupto, dura varios minutos, acompañado por N-V e inestabilidad Asoc. a trast isquemia en la zona: visión borrosa, diplopía, drop attacks, ilusiones-alucinaciones visuales, parestesias, cefaleas Si sintomas transitorios pensar AIT Dx: RMN cerebro y Angioresonancia

Esclerosis Múltiple 50% de los enfermos desarrollan vértigo en algún momento, pero sólo 5-10% debutan con vértigo sólo.

Tumores Ángulo Pontocerebeloso Crecimiento lento ► sintomas progresivos (+ mareo que vértigo) Asociado a Tinnitus e Hipoacusia Neurinoma VIII > pensar si hipoacúsia unilat Meningiomas DX: RMN angulo pontocerebeloso / Potenciales evocados tronco cerebral.

Migraña Adolesc ♀ en período menstrual El Vértigo puede preceder a la cefalea o ser única manifestación (equivalente migrañoso) Con signos y síntomas de fosa posterior (ataxia, vertigo, disartria, tinnitus, fenóm. Visuales) Dx: fácil si precede al ataque migrañoso.

categorizando al “mareo” Paciente con Vértigo: (25%) Paciente con sintomas inespecíficos (+ frec) Paciente con desequilibrio Paciente con síncope o presíncope (- frec) Mareo sin vértigo Vértigo

Paciente con síntomas inespecíficos La causa + frecuente en Atención Primaria En gral en pacientes jóvenes donde el mareo es un síntoma acompañante a cuadro de ansiedad o depresión. Descripción muy vaga: “sensación de debilidad o inestabilidad”, “cabeza vacía”, “caminar sobre algodones” No compromete funcionalidad de equilibrio o estabilidad. Exámen físico normal Puede referir cansancio, disturbios del apetito, trast. del sueño y quejas corporales múltiples. TTO: la buena relación médico paciente es la mejor terapéutica. Reasegurar exámen físico normal. Solicitar estudios simples (hemograma, VSG, Rx columna cervical) como placebo. Dar tto con placebos (fortificantes, energizantes, vitaminas) [drogas sin efectividad comprobada] No hay estudios serios que correlacionen contractura cervical con mareo, pero esta explicación puede resultar útil para el paciente que puede encontrar una causa para sus síntomas.

Paciente con desequilibrio Trast. Inespecífico y multifactorial (deficit sensorial múltiple) + frec. Pacientes añosos Sensación de inseguridad. Esta bien sentado o acostado pero empeora al parase, caminar y girar. Tambíen presente como secundario a ataxia cerebelosa, déficit parcial visual o auditivo, ACV con déficit motor como secuela, fractura, artrosis, medicación (bzp, antidepresivos, anti HTA) TTO: Corregir déficits visuales y/o auditivos, fisioterapia (↑ fuerza músc), suspender-cambiar drogas. Preguntar: ¿tiene sensación de ligereza, movilidad o inestabilidad de sus pies? ¿Se encuentra inseguro de dónde están sus manos o su cuerpo? ¿Cree que no puede encontrar el equilibrio y que entonces, puede caer?

Paciente con síncope o presíncope Presíncope: sensación de desvanecimiento inmediáto sin perdida de conocimiento. Dura seg o min. (El paciente puede referirlo como mareos) Síncope: idem + perdida de conocimiento Recuperación espontánea. Etiolog: hipotensión ortostática, arritmias, neurocardiológico Preguntar: si cuando se levanta rápido de la cama tiene la sensación que va a desvanecerse.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO MAREO ALGORITMO DIAGNÓSTICO ¿sintomas compatibles con vértigo? Considerar neurinoma del acústico SI NO SI ¿Central? SI ¿Hipoacusia? NO ¿sintomas compatibles con vértigo? Considerar enfermedad vértebro basilar o esclerosis múltiple (sobre todo si el examen neurológico es anormal) SI NO Evaluar presíncope NO ¿Síntomas de presíncope? Intermitente con hipoacusia y acúfenos SI Evaluar enfermedades crónicas, medicación, déficits sensoriales sistema osteomuscular, etc NO Enf. Menière Constante Laberintitis Síntomas inespecíficos Asociado a los movimientos de la cabeza Considerar trastornos emocionales Vértigo posicional benigno

Muchas Nauseas!