Pronóstico de las personas infectadas por el VIH Bhaskaran K, Hamouda O, Sannes M, Boufassa F, Johnson AM, Lambert PC et al for the CASCADE Collaboration. Changes in the Risk of Death After HIV Seroconversion Compared With Mortality in the General Population. JAMA 2008; 300: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes La introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad ha supuesto un cambio importante en el pronóstico de la infección por VIH. Pese a todo, en la mayor parte de los estudios publicados, los portadores del virus presentan un peor pronóstico que la población general. Sin embargo, en muchos estudios no se ha tomado en consideración el momento en el que los pacientes han adquirido la infección.

AP al día [ ] Objetivos Estudiar la evolución de las diferencias de mortalidad entre las personas infectadas por el VIH y la población general.

AP al día [ ] Diseño (1) Estudio de cohortes CASCADE (Concerted Action on Seroconversion to AIDS and Death in Europe). La cohorte está formada por la unión de 23 cohortes europeas en las que se dispone de una buena estimación de la fecha de seroconversión (por tener un análisis normal previo). Ésta se conocía con una precisión de: –18 meses: 100%, –12 meses: 87% y –6 meses: 63%.

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de inclusión: –individuos ≥15 años –con antecedentes de exposición al VIH por uso de drogas por vía parenteral (UDVP) o por relaciones sexuales y –de los que se dispuso de ≥1 día de seguimiento. Se excluyó a los que habían contraído la infección: –por ser hemofílicos, –por exposición ocupacional o –por un mecanismo desconocido. El momento de la seroconversión se dividió en 6 categorías: <1996, , , , y

AP al día [ ] Diseño (3) El análisis se ajustó por: –edad en el momento de la seroconversión, –Sexo y –tipo de exposición al VIH (relaciones sexuales entre varones, relaciones sexuales entre varones y mujeres y UDVP). Para estimar el exceso de mortalidad se calculó la mortalidad esperada para cada uno de los participantes en función de su edad, sexo y país.

AP al día [ ] Resultados (1) Se incluyeron en el análisis personas. Edad media de la seroconversión: 29 años. El 78% eran varones. Duración media del seguimiento: 6,3 años. Al cierre del estudio habían muerto participantes (comparados con las 235 muertes esperadas). Exceso de mortalidad de 20,7/1.000 personas-año.

AP al día [ ] Resultados (2)

AP al día [ ] Resultados (3) El exceso de mortalidad aumentó con la edad. El mecanismo de transmisión que se asoció a un mayor exceso de mortalidad fue el UDVP, seguido de las RS entre varones y de las RS entre varones y mujeres.

AP al día [ ] Resultados (4)

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que: –tras la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad el pronóstico de los pacientes infectados por VIH ha mejorado de forma importante, –de forma que su mortalidad a los 5 años es parecida a la de la población general, –aunque persiste un discreto exceso de mortalidad a más largo plazo.

AP al día [ ] Comentario (1) La introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad, que se generalizó en 1996, supuso un cambio cualitativo en el manejo de la infección por VIH. En varios estudios de cohortes se ha observado que tras la adopción generalizada de este tratamiento la mortalidad de estos pacientes ha disminuido de forma importante. Pese a ello, en varios la mortalidad total de las personas infectadas se encontraba muy por encima de la de la población general. Sin embargo, una parte importante de este exceso de mortalidad podría venir condicionada por la evolución de la infección previa al inicio de este tratamiento.

AP al día [ ] Comentario (2) La cohorte CASCADE permite conocer con cierta precisión el momento de la adquisición de la infección por los pacientes al incluir sólo personas que tenían un análisis negativo relativamente reciente antes del que confirmó la infección. Los resultados de este estudio demuestran que las personas cuya seroconversión se ha producido tras la introducción de estas pautas de tratamiento presentan una mortalidad a corto plazo similar a la de la población general, aunque es posible que persista un pequeño exceso de mortalidad a largo plazo.

AP al día [ ] Comentario (3) A la hora de analizar estos resultados es importante tomar en consideración que: –La mortalidad se ha comparado con la población general y es posible que parte de este exceso de mortalidad detectada se deba a factores diferentes de la infección por VIH, puesto que estos pacientes presentan un perfil de riesgo superior al de la población general (los asociados al UDVP, por ejemplo). –Por otro lado, es posible que las personas de las que se conoce la fecha de seroconversión no sean representativas del global de los pacientes infectados por VIH.