INTERVENCIONES DIRIGIDAS A FUMADORES LISTOS PARA DEJAR DE FUMAR Estrategias psicológicas de acuerdo a la etapa de cambio

MODELO TRANSTEORÉTICO DE PROCHASKA: ESTADIOS DE CAMBIO Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento Recaída Finalización Prochaska,J.O; Norcross, J.C.; Di Clemente, C. (1994) Changing for good. William Morrow and Company, Inc. New York

Guía Nacional de Tratamiento de la adicción al tabaco Por ejemplo: Recomendación Nro 5: Se recomienda que todo el equipo de salud evalúe la motivación del fumador para dejar de fumar, en cada oportunidad de contacto

Preparación Autoreevaluación Nuevamente el Balance decisional , pero ahora los pros deben superar a los contras del dejar: Consecuencias del cambio para mí. ¿Cómo mejorará su vida si deja de fumar? ¿En qué podría usar el dinero que ahorra? Consecuencias del cambio para los demás. Tendrá menos problemas con sus compañeros de trabajo y con su familia

Preparación Reacciones propias como resultado del cambio Se verá como alguien que no necesita una muleta para andar por la vida Estará más contento por haber logrado el objetivo Reacciones ajenas como resultado del cambio Su familia estará complacida por el cambio ya que no emplea una sustancia que lo destruye Los otros verán que se preocupa por sentirse bien

Preparación -Hacer del cambio una prioridad No engañarse colocando al dejar de fumar entre otras cosas a resolver, en la lista de cosas pendientes

Preparación Compromiso Preparar el propio plan de acción Identificar cuáles son las situaciones que lo llevan a fumar, las situaciones disparadoras o de riesgo, para desautomatizar la conducta Es fundamental que cada fumador identifique sus propias situaciones de riesgo

Preparación También que evalúe su propio estado interno Baja autoconfianza “nada puedo hacer por mi mismo” Sentimientos negativos: “las cosas en la vida no están saliendo como quiero y me siento frustrado” Hacer público el compromiso Informando el día D a familiares y amigos Ellos entenderán mejor por qué está cambiando sus conductas

Evaluación de situaciones que gatillan el deseo de fumar (ver nota) 1.  Con amigos en una fiesta. 1 2 3 4 5 2. Cuando recién me levanto en la mañana. 3. Cuando estoy muy ansioso/a y estresado/a. 4. Con un café mientras charlo y me relajo. 5. Cuando siento que necesito un incentivo. 6. Cuando estoy muy enojado/a con alguien o por algo 7.  Con mi esposo/a, pareja o amigo/a cercano/a que está fumando. 8.  Cuando me doy cuenta que no he fumado por un tiempo. 9.       Cuando las cosas no están saliendo como quiero y estoy frustrado/a. A continuación encontrará una lista con situaciones que llevan a algunas personas a fumar. Nos gustaría saber QUE TAN TENTADO estaría usted a fumar en cada situación. Por favor, haga un círculo alrededor de la respuesta elegida de acuerdo a la siguiente escala 1= Para nada tentado 2= No muy tentado 3= Moderadamente tentado 4= Muy tentado 5= Extremadamente tentado

Preparación Apoyo social Ayudar al desarrollo de habilidades para lograr apoyo social Ayudar a que identifique quien lo ayudará Explíqueles a sus familiares y amigos que estará irritable pero que necesitará su apoyo Decirles que le ayudará mucho si no fuman en su entorno y si no le ofrecen cigarrillos

Establecer el Gran Día Acordar cuál es la mejor fecha y por qué No más allá del mes, a las dos semanas como óptimo Que no coincida con situaciones de crisis, que sea un día significativo para la persona Planificar ese día Efectuar un ritual si es necesario

Preparación Apoyo brindado por el equipo de salud Transmitir que existe un tratamiento efectivo para dejar de fumar. Que la mitad de la gente que alguna vez fumó, pudo dejar. Transmitir confianza en la capacidad de lograrlo. Ofrecer ayuda en forma directa. Ser abierto a las expresiones de duda, temores o sentimientos ambivalentes acerca de dejar de fumar Brindar información sobre la naturaleza del tabaquismo

Acción En esta etapa se espera que la persona pueda desarrollar habilidades y lograr soluciones alternativas al fumar: Desarrollar estrategias sustitutivas para manejar la urgencia por fumar: salir a caminar, distraerse, tomar agua u otras bebidas frescas, lavarse los dientes, masticar chicles o caramelos. Desarrollar estrategias cognitivas y conductuales para manejar el estrés: hacer algo placentero, bañarse, escuchar música, aplicar alguna técnica de relajación, leer, hacer actividad física, etc. Aprender estrategias cognitivas que le permitan reducir los estados de ánimo negativos.

Acción El síndrome de abstinencia y su manejo Contracondicionamiento (estrategias sustitutivas) ejercicio, alimentación y técnicas de relajación Control de estímulos Recompensas Oportunidades ambientales Estrategias cognitivas Permanezca en lugares para no fumadores Elija la companía de personas no fumadoras

Acción El síndrome de abstinencia y su manejo Permanezca en lugares para no fumadores Elija la companía de personas no fumadoras

Síndrome de Abstinencia de Nicotina Deseo vehemente de fumar Irritabilidad Frustración o enojo Insomnio Disminución del pulso Aumento del apetito o aumento de peso Ansiedad Dificultad para concentrarse Receptores hambrientos de nicotina Fuente: J. Henningfield El síndrome de abstinencia es un conjunto de signos y síntomas causados por la abstinencia o disminución en el uso de una droga para la cual ha habido una adaptación fisiológica. Los síntomas de abstinencia a la nicotina son fisiológicos. Sus orígenes se encuentran en la alteración de las neuronas del sistema nervioso central.1 Los síntomas ocurren cuando súbitamente se retira la nicotina de los numerosos receptores de nicotina que existen en el cerebro de los fumadores. Estos síntomas, a pesar de que pueden ser severos e incapacitantes, pueden ser totalmente aliviados minutos después de que el paciente fuma sólo un cigarrillo.1 Los datos de las investigaciones sugieren que los síntomas de abstinencia son similares para los fumadores adultos y para los adolescentes. Un estudio efectuado con más de 2.000 estudiantes secundarios en California mostró que los síntomas de abstinencia más comunes eran: deseo intenso de fumar (45,4%), nerviosismo y tensión (31,8%), inquietud (29,4%) e irritabilidad (28,7%). Más de un tercio de los que dijeron experimentar síntomas de abstinencia tenían más de dos síntomas. No se encontraron diferencias entre hombres y mujeres.2 Las investigaciones han mostrado que discontinuar abruptamente el consumo de cigarrillos (parar en seco) produce: aumento en la sincronía del electroencéfalograma (EEG) disminución en las frecuencias alfa y beta, y aumento en el poder alfa y theta. Estas alteraciones del EEG van acompañadas de un desempeño cognitivo más lento y dificultades para concentrarse. Al masticar un chicle de nicotina de 2 mg se revierten los cambios del EEG y las pérdidas cognitivas.1 Referencias: 1. Sachs DPL. Tobacco dependence: pathophysiology and treatment. En Pulmonary Rehabilitation: Guidelines for Success. 4th edn. 2000. Editado por JE Hodgkin, GL Connors, & BR Cell (en prensa). 2. Rojas NL, Killen JD, Haydel KF, et al. Nicotine dependence among adolescent smokers. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine 1998; 152:151–156. Foto: cortesía de J Henningfield

Cuando se deja de fumar la mayoría de los síntomas del síndrome de abstinencia alcanzan su intensidad máxima de 24 a 48 horas después de dejar y disminuyen de intensidad en las siguientes 2 o 3 semanas, pero el apetito y el deseo vehemente de fumar puede durar meses o años. El síntoma cardinal, “el deseo imperioso de fumar”, cede al cabo de unos 2 o 3 minutos, por lo que es importante tener a mano una estrategia sustitutiva hasta que el síntoma pase. APA. Practice guideline for the treatment of patients with nicotine dependence

Acción Contracondicionamiento (estrategias sustitutivas conductuales) Actividad física: caminar, hacer gimnasia, correr, bicicleta. La actividad física lo ayudará a aliviar el estrés. Dado que el estrés es uno de los motivos más frecuentes por el que las personas fuman, el control del estrés es un aspecto muy importante en esta etapa. El ejercicio lo ayudará a relajarse, a mantenerse más tranquilo y a dormir mejor en sus primeros tiempos como no fumador. Permanezca en lugares para no fumadores Elija la companía de personas no fumadoras

Acción Contracondicionamiento (estrategias sustitutivas conductuales) Alimentación: Beber grandes cantidades de agua o de jugos de frutas ricos en vitamina C, le ayudarán a eliminar la nicotina del cuerpo Vigilar la ingesta de azúcares refinados y de alimentos ricos en calorías No beber café, porque es un estimulante del sistema nervioso y le generará más deseos de fumar No beber alcohol durante esta etapa porque aumentará sus deseos de fumar. Hacer una dieta rica en fibras Masticar chicles sin azúcar Permanezca en lugares para no fumadores Elija la companía de personas no fumadoras

Acción Contracondicionamiento (estrategias sustitutivas conductuales) -Técnicas de relajación: Respirar profundamente tres veces seguidas cuando aparece el deseo imperioso de fumar Pueden ayudarlo a controlar el estrés. Hay algunas técnicas de relajación más pasivas y otras más activas. Estas técnicas son algo difíciles de realizar si uno no las practica primero con alguien que lo guíe en forma personal. Relajación con movimientos Permanezca en lugares para no fumadores Elija la companía de personas no fumadoras

Acción Control de estímulos Haber sacado todos los ceniceros de la casa y del trabajo Si ud fumaba cuando hablaba por teléfono, cambie el teléfono de lugar y agarre el tubo con la mano con que antes agarraba el cigarrillo Si se sentaba a estudiar con el cigarrillo, tome un bolígrafo y mantenga su mano ocupada con él. No tomar café si esto estaba asociado a fumar, sustituya la infusión Permanezca en lugares para no fumadores Elija la companía de personas no fumadoras

Acción Recompensas Guarde el dinero que ahorra de la compra de cigarrillos y cuéntelo diariamente. Cuando cumpla una semana sin fumar gástelo en algo que lo gratifique. Busque hacer cosas que le agraden y lo diviertan. Trate de hacerse sentir bien a Ud. mismo. Mímese un poco. Realice actividades que le resulten agradables a cambio de no fumar. Por ejemplo, si siempre quiso atreverse a dibujar este puede ser el momento de hacerlo, solo en su casa o anotándose en un curso. Felicítese en voz alta por cada día nuevo que pasa sin fumar. Las personas que lo están apoyando también pueden darle premios o estimularlo Permanezca en lugares para no fumadores Elija la companía de personas no fumadoras

Acción Oportunidades ambientales Permanezca la mayor cantidad de tiempo posible en lugares en donde no se pueda fumar. Elija las secciones para no fumadores en los bares, restaurantes. Elija la compañía de personas no fumadoras o, también, de ex fumadoras con quienes, además, podrá compartir sus experiencias respecto al abandono del cigarrillo. Permanezca en lugares para no fumadores Elija la companía de personas no fumadoras

Acción Oportunidades ambientales Evite los lugares que lo tentarán a fumar, como por ejemplo, los bares donde Ud. solía fumar. No vaya a fiestas donde todo el mundo estará fumando porque le resultará difícil resistir la tentación. Ponga cosas en su casa y en su lugar de trabajo que le recuerden su determinación de no fumar. Ponga, por ejemplo, a la vista, el cartel de “PROHIBIDO FUMAR” Permanezca en lugares para no fumadores Elija la companía de personas no fumadoras

Acción Aprender estrategias cognitivas que le permitan reducir los estados de ánimo negativos No pensar todo el tiempo en no fumar. No pensar en que no puede fumar. No repetirse estas cosas. Esto solamente aumentará su ansiedad. Dejar de fumar no es una prohibición. Es una Acción, algo que la persona eligió hacer y que requiere trabajo y constancia.

Acción Aprender estrategias cognitivas que le permitan reducir los estados de ánimo negativos. No pensar que nunca más en su vida podrá fumar un cigarrillo, esto le generará mucha ansiedad y lo desalentará en su objetivo. Debe concentrarse en el día de hoy. Un día a la vez. No preocuparse por lo que pasará mañana. Existirá un día de mañana en que ya no sienta la necesidad de fumar. Desterrar pensamientos negativos como por ejemplo pensar que se producirá alguna crisis en su vida donde seguramente volverá a fumar

Acción Desarrollar recursos de afrontamiento alternativos al fumar Lograr asertividad: es la capacidad de comunicarle adecuadamente a otras personas las cosas que pensamos y sentimos sin ser agresivos con ellas. Para ser asertivo, Ud. debe ejercitar su derecho a comunicar sus pensamientos, sentimientos, deseos e intenciones claramente. Incluso su deseo de no fumar. Buscar nuevas formas de ocio, escuchar música, mirar películas

Mantenimiento Mismos procesos de cambio Importancia de reconocer las situaciones que lo pueden llevar a la Recaída. Puede durar toda la vida o llegar a la etapa de FINALIZACIÓN

INTERVENCION BREVE Fumadores no preparados para dejar de fumar Fumadores preparados para dejar de fumar 4. Tratto psico-social y farmacologico 5. Seguimiento 4. Intervención motivacional adecuada 3. Evaluación de la etapa de cambio 1. Estatus tabaquico 2. Consejo anti-tabaquico

INTERVENCION BREVE 1. Estatus tabaquico 2. Consejo anti-tabaquico 3. Evaluación de la etapa de cambio Fumadores preparados para dejar de fumar Fumadores no preparados para dejar de fumar 4. Intervención motivacional adecuada 4. Tratto psico-social y farmacologico 5. Seguimiento 5. Seguimiento

El seguimiento es imprescindible en la dependencia al tabaco si la entendemos como enfermedad crónica La dependencia al tabaco presenta muchas de las características de una enfermedad crónica. La mayoría de los fumadores pasan por ciclos de períodos múltiples de recaída y remisión. No hay un tratamiento único que sea efectivo para todos los fumadores. Las recaídas reflejan la naturaleza crónica de la dependencia, no el fracaso del profesional o del paciente.

Seguimiento Al menos: Una consulta en la primer semana del abandono Una consulta al mes del abandono Cuanto más seguimiento mejor... Objetivos del seguimiento: ·      Reforzar abstinencia. Felicitarlo por los logros.   Revisar lo beneficios de haber abandonado. · Reforzar las razones por las que había abandonado. ·      Brindar atención de problemas residuales Manejo del estrés, de la abstinencia, del exceso de peso, del humor negativo, etc. Felicitar y animar a la persona que está dejando de fumar Discutir los problemas encontrados o previstos para mantener la abstinencia (ej. depresión, aumento de peso, síntomas prolongados de abstinencia o falta de apoyo) Debido a que las recaídas son muy frecuentes, los profesionales de la salud necesitan involucrarse en un proceso de cesación largo y no desalentarse si sus pacientes sufren recaídas Los profesionales de la salud deben felicitarse al lograr llevar a una persona que quiere dejar de fumar hasta esa etapa, aún cuando la abstinencia sea efímera

Problemas residuales frecuentes Insomnio: Medidas generales para el insomnio Actividad física Medicación hipnosedante (ultimo recurso) Se autolimita al cabo de unas semanas… tener paciencia…

Problemas residuales frecuentes Irritabilidad Actividad física: caminar. Técnicas de relajación Uso correcto de medicación Tiempo!! Se autolimita Apoyo familiar y social Búsqueda de actividades placenteras Deseo de fumar Aplicar estrategias sustitutivas Solo dura 2-3 minutos Uso correcto de medicación Reforzar motivos y ventajas.

Problemas residuales frecuentes Depresión: Si se configura un cuadro clínico definido de depresión derivación a psiquiatría. Pasa a ser una prioridad La recaída es más elevada en personas que sufren depresión Reafirmar que el intento valió la pena e invitar a seguir intentándolo.

Aumento de peso al dejar de fumar Aumentan de peso el 80% de las personas que dejan de fumar El aumento es de 4 a 5 kg. en los 6 meses que siguen a la abstinencia. Solo un 10 % sube más de 10 kg. Depende de dos variables: el incremento compensatorio de la ingesta calórica la disminución del gasto calórico basal que genera la ausencia de nicotina. (La nicotina per se, aumenta el consumo basal de energía, motivo por el cual los fumadores tienen un BMI mas bajo que los no fumadores.)

Prevención del aumento de peso No hacer dieta cuando se está dejando de fumar Cumplir las 4 comidas diarias Comer abundantes frutas y verduras Evitar toda clase de sustitutos hipercalóricos ante las ganas de fumar (caramelos, chocolates, gaseosas) Utilizar sustitutos light: chicles, caramelos, jugos, agua, etc. Hacer actividad física aeróbica Danielsson T, Rossner S., Westin A. Open randomized trial of intermittent very low energy diet together with nicotine gum for stopping smoking in women who gained weight in previous attempts to quit. BMJ 1999;19:490-4 Marcus Bess H PhD; Albrecht Anna E. RN, MS; King Teresa K PhD; et al. The Efficacy of Exercise as an Aid for Smoking Cessation in Women: A randomized Controlled Trial. Arch Intern Med 1999, 159 (11); 1229-1234 Hays J Taylor MD; Hurt, Richard D MD; Rigotti Nancy a md, et al. Sustained- Release Bupropion for Pharmacologic Relapse Prevention after Smoking Cessation: A randomized Controlled Trial. Ann Intern Med 2001,135 (6); 423-433

Recaída Es necesario informarle a la persona que la recaída es posible Alertar frente a las situaciones identificadas como disparadoras del deseo de fumar Tener en cuenta poblaciones con comorbilidad en salud mental (depresión, alcoholismo)

Predictores de recaída El estrés y pocos recursos para afrontarlo La presión de los demás (tener fumadores en la casa, en el trabajo) El aumento de peso (2 a 4kg), Situaciones de crisis (divorcio, muerte de seres queridos, desempleo) Creencias en relación al autocontrol en el consumo Creencias en relación a la adjudicación de la salud al destino Bajos ingresos