Los inhibidores selectivos de la COX-2 se asocian a un aumento de riesgo de trastornos gastrointestinales altos Hippisley-Cox J, Coupland C, Logan R. Risk of adverse gastrointestinal outcomes in patients taking cyclo-oxygenase-2 inhibitors or conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs: population based nested case-control analysis. BMJ 2005; 331: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes Los inhibidores de la COX-2 se introdujeron en el mercado como unos AINE que tenían menos efectos adversos gastrointestinales que los AINE convencionales. Sin embargo, los ensayos clínicos en los que se basaba esta afirmación han sido criticados por problemas metodológicos.

AP al día [ ] Objetivos Comparar los efectos adversos gastrointestinales altos de los inhibidores de la COX-2 y de los AINE convencionales.

AP al día [ ] Diseño (1) Estudio de casos y controles. Se llevó a cabo sobre la base de datos clínicos poblacional QRESEARCH, que contiene datos de sobre 7 millones de pacientes de 468 centros. Casos: pacientes de ≥25 años que habían sufrido una primera úlcera péptica o hemorragia digestiva alta durante el periodo de estudio (2001 a 2004). Para cada uno de los casos se seleccionaron 10 controles apareados por consulta, edad y sexo.

AP al día [ ] Diseño (2) Para asegurar que los datos de exposición farmacológica estaban completos, tanto los casos como los controles debían tener ≥3 años de historia clínica completa. Se extrajeron los datos sobre las prescripciones de AINE y aspirina durante los 3 años previos. Las exposiciones se clasificaron como: –uso actual (en los 90 días previos a la fecha índice), –uso pasado (anterior a los 90 últimos días) y –ausencia de uso.

AP al día [ ] Resultados (1) Los individuos proporcionaron un total de personas-año de observación. Los datos de prescripciones obtenidos en el estudio fueron similares a los datos estatales. La incidencia global de eventos gastrointestinales altos fue de 1,36 por personas-año.

AP al día [ ] Resultados (2)

AP al día [ ] Resultados (3) Se detectaron casos para los que se seleccionaron controles. Un 55,6% de los casos sufrieron una complicación (perforación, hemorragia o cirugía). Edad media: 68 años.

AP al día [ ] Resultados (4) Casos Controles n IMC≥30 (%)15,513,8 Cardiopatía isquémica (%)18,011,3 Diabetes (%)9,46,4 HTA (%)31,526,9 Artrosis (%)17,412,8 Artritis reumatoide (%)2,61,3 Estatinas (%)13,89,8 Tricíclicos (%)17,510,1 ISRS (%)15,17,8 Antiulcerosos (%)45,817,0 Carcterísticas basales de los grupos

AP al día [ ] Resultados (5) Uso anterior Uso actual Celecoxib0,97 (0,80 a 1,18)1,11 (0,87 a 1,41) Rofecoxib1,04 (0,89 a 1,21)1,56 (1,30 a 1,87) Otros AINE selectivos 1 0,90 (0,76 a 1,06)1,75 (1,41 a 2,15) Ibuprofeno1,04 (0,97 a 1,11)1,42 (1,27 a 1,59) Diclofenaco1,10 (1,03 a 1,18)1,96 (1,78 a 2,15) Naproxeno1,12 (0,99 a 1,27)2,12 (1,73 a 2,58) Aspirina1,64 (1,49 a 1,81)1,60 (1,49 a 1,72) Otros AINE no selectivos 2 1,10 (0,99 a 1,22)1,67 (1,43 a 1,94) 1 meloxicam, etoricoxib, etodolaco, valdecoxib y parecoxib 2 aceclofenaco, acemetacina, azapropazona, dexketoprofeno, trometamol, diflunisal, fenbufeno, fenoprofeno, flurbiprofeno, indomethacina, ketoprofeno, lornoxicam, nabumetona, piroxicam, sulindac, tenoxicam, y ácido tiaprofénico Odds ratios (IC 95%) ajustadas de sufrir un evento gastrointestinal alto para cada uno de los AINE estudiados

AP al día [ ] Resultados (6) Sin antiulcerosos Con antiulcerosos Interacción (IC95%) P Celecoxib1,44 1,060,73 (0,46 a 1,16)0,18 Rofecoxib2,331,060,45 (0,32 a 0,65)<0,001 Otros AINE selectivos2,401,290,54 (0,36 a 0,81)<0,001 Ibuprofeno1,650,900,55 (0,43 a 0,70)<0,001 Diclofenaco2,171,490,69 (0,56 a 0,84)<0,001 Naproxeno2,730,830,31 (0,19 a 0,49)<0,001 Aspirina2,031,160,57 (0,42 a 0,77)<0,001 Otros AINE no selectivos1,870,810,43 (0,38 a 0,49)<0,001 Odds ratios ajustadas de sufrir un evento gastrointestinal alto para cada uno de los AINE estudiados durante su uso actual (<90 días) en relación con la toma de antiulcerosos.

AP al día [ ] Resultados (7) La toma de aspirina se asoció a un mayor riesgo de eventos gastrointestinales altos en todos los AINE excepto el celecoxib. Las odds ratios tendían a ser superiores en los eventos complicados que en los no complicados.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que no existen pruebas de que los inhibidores de la COX-2 sean más seguros que los AINE convencionales.

AP al día [ ] Comentario (1) Este estudio ha utilizado los datos de una base de datos clínicos poblacional. Estas bases de datos tienen varias ventajas: –gran volumen de datos de elevada calidad, –son representativas de la población general y –los datos se recogen con anterioridad a la puesta en marcha del estudio, con lo que se evita el sesgo de recuerdo. Es posible que se diese un sesgo de indicación preferencial, de forma que a los pacientes con mayor riesgo de presentar una complicación gastrointestinal se les recomendase un inhibidor selectivo de la COX-2.

AP al día [ ] Comentario (2) Los autores han intentado neutralizar la posibilidad de que se haya dado un sesgo de este tipo llevando a cabo un análisis ajustado tomando en consideración las comorbilidades de los pacientes y los tratamientos que tomaban. A pesar de que se mantenía el exceso de riesgo para el rofecoxib, no puede descartarse totalmente este sesgo.

AP al día [ ] Comentario (3) En cuanto a la ausencia de exceso de riesgo observada con el celecoxib, no puede descartarse totalmente un pequeño incremento de riesgo puesto que fue el grupo con menos individuos y su intervalo de confianza fue el más amplio. El hecho de que la adición de antiulcerosos al tratamiento con inhibidores de la COX-2 se asociase a una reducción de las odds ratios (excepto en el caso del celecoxib) confirma que estos fármacos también presentan un cierto riesgo de inducir lesiones gastrointestinales altas.