ALGORITMOS EN VÍA AÉREA DIFÍCIL Santiago Medina Ramirez Residente de Anestesiología y Reanimación UdeA

INTRODUCCIÓN LOS PROBLEMAS EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA SON RECONOCIDOS COMO LA PRINCIPAL CAUSA DE INCIDENTES QUE COMPROMETEN LA VIDA DEL PACIENTE RELACIONADOS CON LA ANESTESIA. LA REAL INCIDENCIA DE INCIDENTES RELACIONADOS CON LA VÍA AÉREA ES SUBESTIMADA. LAS DIFERENTES GUÍAS INTERNACIONALES NO PROPORCIONAN PROCEDIMIENTOS ESTANDARIZADOS PARA SITUACIONES SIMILARES. ANTES DE LAS GUÍAS, EL MANEJO CORRESPONDÍA A LA HABILIDAD Y LA EXPERIENCIA ADQUIRIDA POR EL ANESTESIOLOGO.

DEFINIFICIONES DAÑO CEREBRAL PARO CARDIORRESPIRATORIO TRAUMA ORAL/DENTAL TRAUMA DE VÍA AÉREA TRAQUEOSTOMÍAS INNECESARIAS MUERTE VENTILACIÓN DIFÍCIL No se consigue ventilación efectiva a pesar de una adecuada colocación de la mascara facial. Sello inadecuada. Exceso perdida del gas. Exceso en la resistencias para la entrada o salida del gas . LARINGOSCOPIA DIFÍCIL No se puede visualizar cualquier porción de las cuerdas vocales después de múltiples intentos de laringoscopia convencional 1-4 % INTUBACIÓN DIFÍCIL Son necesarios varios intentos con/sin patología traqueal 0.3-13% INTUBACIÓN FALLIDA Incapacidad para pasar el tubo a la tráquea a pesar de múltiples intentos óptimos 0.05-0.35% VÍA AÉREA DIFÍCIL Situación en la cual un anestesiólogo entrenado experimenta dificultad para la ventilación con máscara facial, Intubación endotraqueal o ambas.

GUÍAS PRINCIPALES ASA Task force 1993 – 2003 Italia 1998 – 2005 – 2006 Británica 2004 Canadá 1998 Francesa 1996 – 2006 Alemania 2004

ALGORITMO ASA

EVALUACIÓN PREOPERATORIA HISTORIA: Siempre debe realizarse una H.C. Detectar la presencia de factores médicos, quirúrgicos o anestésicos que nos puedan indicar la presencia de V.A.D. Registros anestésicos previos. EXAMEN FÍSICO: Detectar características físicas que pueden indicar la presencia de una vía aérea difícil. EVALUACIONES ADICIONALES: Pruebas diagnósticas específicas orientadas según la HC – EF. Caracterizar la probabilidad o la naturaleza de la dificultad vía aérea predicha.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

PREPARACIÓN BÁSICA INFORMAR AL PACIENTE. CONFIRMAR PRESENCIA DE PERSONAL DE AYUDA. PREOXIGENACIÓN. ESTRATEGIAS DE MANEJO Y PLANES ALTERNOS. EQUIPO VÍA AÉREA.

1. Evalúe los siguientes problemas: A. Ventilación difícil B. Intubación difícil C. Dificultad con la cooperación o el consentimiento del paciente D. Traqueostomía difícil 2. Administre oxígeno suplementario durante todo el proceso 3. Considere las posibilidades Intubación despierto Inducción de anestesia general vs Técnica no invasiva para aproximación inicial Técnica invasiva para aproximación inicial Respiración espontánea Eliminación de la respiración espontánea A. B. C. Desarrolle estrategias primarias y alternativas. Confirmar con capnografía Extubar (evaluar, plan si hipoventilación, dispositivo)

VÍA AÉREA DIFÍCIL ANTICIPADA

EXTUBACIÓN SEGUIMIENTO LA EXTUBACIÓN ES UNA EXTENSIÓN LÓGICA DE LA INTUBACIÓN. UTILIZAR ESTRATEGIAS DE EXTUBACIÓN. EXTUBACIÓN REVERSIBLE: INTERCAMBIADORES DE TUBO. SEGUIMIENTO DOCUMENTACIÓN DEL EVENTO PARA EVITAR EVENTOS ADVERSOS FUTUROS.

CONCLUSIONES EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA: PREDECIR. PREPARACIÓN BÁSICA DEL PACIENTE. ESTRATEGIAS DE INTUBACIÓN/VENTILACIÓN: INTUBACIÓN DESPIERTO TÉCNICAS ALTERNATIVAS DE INTUBACIÓN DIFICIL TÉCNICAS ALTERNATIVAS DE VENTILACIÓN DIFICIL ACCESOS INVASIVOS CONFIRMACIÓN DE LA INTUBACIÓN. EXTUBACIÓN DESPIERTO.

ALGORITMO ITALIANO

PREDICCIÓN DE LA DIFICULTAD INCIDENCIA DE DIFICULTAD NO ANTICIPADA: 25 – 30 % DISMINUYE AL 10 % CON UNA CUIDADOSA EVALUACIÓN V.A.D NO PUEDE SER EXCLUIDA COMPLETAMENTE A PESAR DE UNA CUIDADOSA EVALUACIÓN. EVALUACIÓN BASADA EN: HISTORIA CLÍNICA EXAMEN FÍSICO PALPACIÓN DEL CUELLO EVALUACIÓN ESPECÍFICA DE PREDICTORES.

PREDICCIÓN DE LA DIFICULTAD SEVERA Apertura oral ≤ 30 mm Incisivos superiores  prominentes DTM  ≤  60 mm Mallampati  4 Cuello fijo en flexión Grandes masas  submandibulares o tejido  cicatricial  LÍMITE A.O  30-35 mm Prognatismo moderado a se-vero corregible DTM 60-65 mm Mallampati  3 Movilidad del cuello reducida DMY reducida Distensibilidad submandibular reducida

MANEJO DE DISPOSITIVOS DISPOSITIVOS MANDATORIOS LARINGOSCOPIO CONVENCIONAL VALVAS CURVAS MEDIANAS Y LARGAS TET 5.5 – 8 ESTILETES CORTOS MALEABLES MLC O DISPOSITIVOS EXTRAGLÓTICOS CANULA PARA PUNCIÓN DE MCT SET DE CRICO OTROS DISPOSITIVOS NO MANDATORIOS FBC FLEXIBLE – SET DE INTUBACIÓN RETROGRADA.

V.A.D NO ANTICIPADA ELECTIVA Pida ayuda URGENTE Defina el grado de dificultad de la laringoscopia y el paso a seguir Dispositivo alternativo Limite el numero de intentos Oxigenación Oxigenación vía crico Posponga cx, cambie de técnica URGENTE 1. Use dispositivos  extraglóticos, incluso si  hay riesgo de  broncoaspiración 2. Técnicas translaríngeas. Continúe la cirugía

DIFICULTAD PARA VENTILACIÓN CON MÁSCARA NO VENTILACIÓN, NO INTUBACIÓN ESTRATEGIAS ANTICIPADA NO ANTICIPADA DIFICULTAD PARA VENTILACIÓN CON MÁSCARA NO VENTILACIÓN, NO INTUBACIÓN Intubación despierto: FBC o intubación retrograda Anestesia general en casos límite Dos intentos de intubación BURP Dos intentos más ML o combitubo Despertar al paciente Mantener oxigenación con máscara facial Punción de MCT: VJTT Cricotiroidotomía

ALGORITMO BRITÁNICO

ESCENARIOS Inducción de rutina Inducción de secuencia rápida Intubación fallida y ventilación difícil en paciente con BNM e hipoxemia. Población adulta no obstétrica sin  obstrucción de vía aérea superior No considera dificultad anticipada

GUÍAS Forma óptima TET, estilete o bougie Plan A B, C, D Mantener oxigenación: PRIORIDAD Pedir ayuda Entrenamiento en Cx electiva y maniquís

EQUIPO DE VÍA AÉREA Lista: Revisar, almacenar, familiar DISPONIBLE INMEDIATAMENTE Equipo rutinario Mínimo otra valva (Recta, McCoy) MLI (3,4, 5 - tubos) Fibrobroncoscopio flexible M.L Proseal Set de cricotiroidotomía, Manujet Laringoscopio Bullard Combitubo

CONCLUSIONES IMPORTANCIA DE LA PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA ESTRATEGIA INICIAL DE INTUBACIÓN SOLICITAR AYUDA EQUIPO DE VÍA AÉREA ADECUADO Y DISPONIBLE IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS TÉCNICAS INVASIVAS: NO VENTILACIÓN/NO INTUBACIÓN.

GRACIAS