Barceló Montelimar, Nicaragua 26 de agosto al 13 de septiembre 2007 III CURSO INTERNACIONAL DE DESARROLLO DE SISTEMAS DE SALUD MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL Intervenciones basadas en evidencias Dr. Leonardo Contreras Barceló Montelimar, Nicaragua 26 de agosto al 13 de septiembre 2007

La desigualdad se traduce en pérdidas derivadas de la ausencia de la mujer de la actividad económica, de capital humano a consecuencia de la mortalidad materna y del abandono escolar de las jóvenes embarazadas y niños, y del coste social y económico de la violencia contra la mujer". Maria Valeria Pena

¿ Qué es la Muerte Materna? Es el fallecimiento de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo..... .... debido a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales Organización Mundial de la Salud (OMS)

AVANCES DE POLITICAS 1976 a 1986 "Década de la Mujer” 1987 Iniciativa Global de Maternidad Segura 1990 OPS, Plan Regional de Reducción de la Mortalidad Materna 1997-8 Lecciones Aprendidas, Sri Lanka 1999 Declaración Conjunta de Naciones Unidas 2000 Atención calificada del parto y Cuidados Obstétricos Esenciales

La OMS Estima que Cada Año se Producen unas 515 000 Muertes Maternas Mundialmente una muerte cada minuto. 23,000 fallecen en LAC ( Una muerte cada 25 minutos en América Latina y el Caribe.) Una cada tres días en Nicaragua.

La mortalidad materna afecta principalmente.... a las mujeres pobres y analfabetas, quienes en su mayoría residen en zonas rurales de difícil acceso, tienen muchos hijos, muy seguido, muy jóvenes o muy mayores LAS muertes no solo afectan a la mujer también la probabilidades de que los niños menores de 5 años mueran, se eleva a un 50 % en los hijos de las fallecidas …

¿En qué momento fallecen las mujeres? Durante el embarazo 24% Durante el parto 16% Después del parto 60%

Mortalidad Materna y Causas Sepsis 14.9% Hemorragias 24.8% Causas Indirectas 19.8% Otras causas directas 7.9% Complicaciones del aborto 12.9% Parto Obstruido 6.9% Trastornos hipertensivos Malnutrición infantil Embarazos muy tempranos Pobreza y analfabetismo Prácticas dañinas Procedimientos innecesarios Insufi. acceso a servi. de SM Insuficiente acceso a Servicios de Planificación familiar

Causas principales de Mortalidad/Morbilidad Perinatal en ALC Perinatales Asfixia Infecciones perinatales Bajo peso Pretérmino RCIU Anomalías congénitas

La salud de la madre y del recién nacido son inseparables 20 40 60 80 100 120 Africa Asia América Latina y el Caribe Regiones mas desarrollados Mortinatos y muertes neonatales por 1000 nacimientos Muertes maternas por 10'000* nacidos vivos Muertes neonatales por 1000 nacidos vivos Mortinatos por 1000 nacimientos Muertes maternal por 10 000 nacidos vivos Fuente: Estimaciones de la OMS 2000 Fuente: Estimaciones de la OMS 2000

Razón de Mortalidad Materna (por 100,000) 200 400 600 800 1000 Africa del Sub-Sahara Sur Asia Medio Oriente y Africa Del Norte CEE/CIS y países Bálticos Paises Industrializados 1100 430 360 190 140 55 12 América Latina y el Caribe Asia del este y Pacífico Fuente: OPS/OMS 2004

Número de Muertes Maternas (anuales) Africa Subsahariana 252.000 Sud Este Asiatico 155.000 Asia del Este 49.000 Medio Oriente y Africa del Norte 33.000 Africa 23.000 America Latina y el Caribe Estados Balticos 3.500 Paises Indust 1.200 TOTAL = 529.000 200.000 300.000 400.000 500.000 100.000 100.000 200.000 200.000 300.000 300.000 400.000 400.000 500.000 500.000

AMERICA LATINA Y EL CARIBE TASA DE LA MORTALIDAD INFANTIL Tasa d mortalidad infantil Nicaragua 29 Fuente: CELADE 2006

USAR BARRAS

MUERTES MATERNAS SEGÚN PROCEDENCIA NICARAGUA MUERTES MATERNAS SEGÚN PROCEDENCIA Año 2005 (77.3%) (22.6%)

MORTALIDAD MATERNA DE ACUERDO A LUGAR DE OCURRENCIA, GUATEMALA, NICARAGUA, 2000-2005 SITIO DE OCURRENCIA Guatemala* 2000 Nicaragua** 2005 TOTAL % INSTITUC. 270 41.6 55 46.2 DOMICILIO 379 58.4 52 43.7 V.PÚB. -   8 6.72 PRIV. 4 3.36 Total 649 100.0 119 100 *Fuente: base de datos Línea Basal de Mortalidad Materna Guatemala 2000. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala **Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna MINSA

Latina y el Caribe 3.7 millones Incidencia anual de aborto en condiciones inseguras, Total en numeros: 19 millones Africa 4.2 millones America Latina y el Caribe 3.7 millones Europa 0.5 millones Asia 10.5 millones Fuente: OMS, 2004

Incidencia anual de aborto en condiciones inseguras en LAC Fuente: OMS, 2004

Contexto Regional Algunas determinantes socio económicas Pobreza ( ingresos, necesidades básicas insatisfechas ( salud, educación, vivienda, agua y saneamiento) Transición demográfica y epidemiológica Inversión en salud es aun muy baja en los países, especialmente prioritarios, afecta la oferta de servicios Vivienda , calidad, agua potable, alcantarillado, eliminación de excretas NBI: pobreza estructural Ingreso o linea de pobreza: pobreza coyuntural Exclusión, desarrollo historico de un pais, que expresa las poblaciones que no han sujeto de atencion,y politicas y intevenciones Vinculado al carácter del Estado que norma, ligado al Modelo de desarrollo. Transición demográfica: en proceso de envejecimiento. Reducción de tasas de fecundidad y mortalidad. Nuevos grupos sociales de riesgo y necesidades…. fuente: OPS/OMS

Contexto Regional La muertes se deben a múltiples causas y determinantes Es una Región con progresos desiguales Existe disponibilidad de intervenciones efectivas pero la cobertura es demasiado baja Urgente necesidad de avanzar hacia la cobertura universal para alcanzar las metas del milenio

PRACTICA ACTUAL EN ALC Tasa de cesárea 25% (4-42) Episiotomía 92% Manejo activo del tercer estadio del parto 9% Apoyo continuo durante el trabajo de parto y parto 5% en establecimientos públicos Uso de corticosteroides antenatales en embarazos 32% de pre-término

LECCIONES APRENDIDAS Reducir la mortalidad materna requiere de compromiso y apoyo político sostenido Ampliar las opciones anticonceptivas asegurando la disponibilidad y el uso Prevenir el embarazo temprano Todo embarazo enfrenta un riesgo Mejorar la calidad y cobertura de la atención materna Asegurar la atención calificada en el parto Efectivas para mantener la salud, y reducir la morbilidad o mortalidad materna y perinatal de acuerdo a prioridades Intervenciones de salud colectiva, familiar e individual Generadas por investigaciones clínicas aleatorizadas, u otros niveles de evidencias, así como ser sistemas de vigilancia epidemiológica, estudios cualitativos, análisis de sistemas de información y encuestas demográficas Promueven la equidad y la igualdad Culturalmente apropiadas y aceptables para las mujeres Costo efectivas

MARCO ESTRATEGICO REGIONAL Desarrollo de políticas publicas a nivel nacional y local Mejorar la calidad de atención: prácticas e intervenciones basadas en evidencias, Facilitar el acceso: Asegurar la provisión de cuidados obstétricos esenciales, y acceso a la planificación familiar; Atención calificada del parto Empoderar mujeres, familias y comunidades Construir alianzas y asociaciones Sistemas de monitoreo de la reducción de la mortalidad materna, Vigilancia Epidemiológica de la morbimortalidad matena Mecanismos financieros para asegurar costo- efectividad y sostenibilidad

Buenas Prácticas e Intervenciones Basadas en Evidencias

Intervenciones efectivas durante el Embarazo, Parto y Post Parto y RN Prevención Programas para dejar de fumar Uso de Alcohol y sustancias Administración de Hierro y Acido Fólico en poblaciones de riesgo Suplementación calórica y proteica para la embarazada Asegurar la cobertura de 2da. Dosis antitetánica en áreas prioritarias Vacunación contra la rubéola de acuerdo a estándares Vacunación del RN con BCG y hepatitis B antes de las 24 horas Promover el sexo protegido Tamizaje/detección y tratamiento Sífilis madre y recien nacido ( muestra periférica ) Bacteriuria asintomática Preeclampsia Chagas: Diagnostico de Elisa y PCR y tratamiento Tamizaje y tratamiento de Sífilis, Malaria, Tuberculosis, HIV/AIDS, Anemia, Cáncer de Cuello uterino Manejo inicial de la amenaza de parto prematuro Prevención de la enfermedad de membrana hialina con corticoides

Atención Calificada del Parto y la Mortalidad Materna 2000 1800 1600 1400 1200 Muertes Maternas por 100000 n.v. 1000 800 600 Resaltar la correlacion positiva entre atencion calificada y baja tasa de mortalidad materna. Este slide corresponde a todos los paises. 400 200 % atención calificada del parto

ATENCION CALIFICADA DEL PARTO Contar con personal calificado responsable de la atención del parto, enfermeras, médicos, gineco- obstétras, que cuentan con las competencias y habilidades necesarias para asegurar una atención competente y que sea distribuido estrategicamente Medio ambiente Fortalecido:medicamentos, insumos, apoyo, redes obstétricas y neonatal y comunitarias funcionando Adecuación Cultural del parto Uso de episiotomía selectiva Restringir inducción y cesáreas

CUIDADOS OBSTÉTRICOS y NEONATALES ESENCIALES (COnE) Básicos Manejo de embarazos con patologías (anemia, diabetes, hipertension asociada) Tratamiento médico de las complicaciones obstétricas (hemorragia, sepsis, eclampsia) Procedimientos manuales (remoción de placenta, reparo de episiotomías) Monitorear la labor del parto (uso del partograma) Atención neonatal básica Integrales Intervenciones quirúgicas Anestesia Sangre de calidad disponible OMS,1993

INTERVENCIONES BASADA EN EVIDENCIAS PARA LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA Sulfato de Magnesio Manejo activo del alumbramiento Anticoncepcion y Atencion Post Aborto Eclampsia 12%   Hemorragia 24% Aborto Inseguro 13% Antibioticos Trasntornos hipertensivos: Detección de mujeres en riesgo Detección de signos y síntomas adversos desarrollados durante el embarazo Educación y consejería sobre señales de riesgo y peligro a nivel comunitario y en la atención primaria Detección temprana y diagnóstico Acceso a tratamiento efectivo Monitoreo Medición de la altura materna Medición de la altura sínfisis-fondo uterino VCE en la presentación pelviana al término Historia obstétrica Reducción en la prevalencia de anemia Orientar y asesorar a la embarazada Tétanos Sepsis puerperal Infecciones de transmisión sexual VIH/SIDA Bacteriuria asintomática y pielonefritis Infecciones 15% Inmunizacion con Toxoide tetanico Parto limpio Causas indirectas 20%* Parto obstruido 8% Suplementacion con Hierro Tratamiento de Malaria Tratamiento con Antiretro Virales para HIV Otras Causas directas 8%*   Partograma Medicion altura sinfisis fondo, altura materna *Other direct causes include: ectopic pregnancy, embolism, anesthesia-related *Indirect causes include: anemia, malaria, heart disease Source: Adapted from “Maternal Health Around the World” World Health Organization, Geneva, 1997

MANEJO ACTIVO DEL TERCER ESTADIO DEL PARTO Aumentar el manejo activo del trabajo de parto de 9% a 90% en todos los partos en ALC, resultará en: 770,000 hemorragias 170,000 hemorragia severa 140,000 transfusiones Una intervencion basada en evidencia, costo efectiva, poco usada en la region y su impacto en una de las causas de mortalidad materna mas importante como son las hemorragias alrededor del parto OPS/CLAP2003

Uso de corticosteroides antenatales en embarazos de pre-término Aumentar el uso de corticosteroides antenatales en los embarazos de pre-término de 32% a 65%, resultará en: Tasa de mortalidad perinatal de 102 por 1,000 a 88 por 1,000 nacidos vivos 16,000 muertes menos en ALC anualmente Otra buena practica el uso de corticoides antenatales, y su impacto en la mortalidad perinatal.

CONTAR CADA MUERTE, CADA MUERTE CUENTA Sistemas de monitoreo de la reducción de la mortalidad materna, vigilancia epidemiologica de la morbimortalidad matena CONTAR CADA MUERTE, CADA MUERTE CUENTA Problemas: Informacion insuficiente y deficiente Mala clasificacion de las muertes maternas Poca uniformidad en recolectar y registrar la informacion Inadecuada coordinacion entre los sistemas de registros vitales y sistemas de salud Comites de Auditoria de la MM no funcionan adecuadamente Porcentaje de auditoria de mortalidad materna: variable En algunos lugares solo se usa datos solo de los servicios ( poca representatividad de la muestra) La toma de decisiones no necesariamente esta basada en la informacion estadísticas vitales: Los problemas potenciales se vinculan a la falta de respuesta diferenciada, la subnotificación y la clasificación errónea de las defunciones maternas datos basados en servicios: Los problemas potenciales son a veces la no representatividad de la muestra encuestas de demografía y salud : los métodos de estimación directa necesitan tamaños de la muestra muy grandes para producir cálculos estables, y la estimación indirecta (método de hermanas) provee cifras retrospectivas

EMPODERAR MUJERES, FAMILIAS Y COMUNIDADES

EMPODERAMIENTO DE MUJERES, FAMILIAS Y COMUNIDADES Desarrollar CAPACIDADES para mantener la salud, tomar decisiones saludables y responder a emergencias Fortalecer los VINCULOS de apoyo entre las mujeres, sus familias y sus comunidades y con los servicios de salud Aumentar la toma de CONCIENCIA de los derechos, las necesidades y los posibles problemas Mejorar la CALIDAD de la atención, incluyendo las interacciones con las mujeres, sus familias y las comunidades

CONSTRUCCION DE ALIANZAS Con los Gobiernos Con los otros actores involucrados: organismos multilaterales y bilaterales Con ONGs Con grupos profesionales (FLASOG/FIGO, ICM, Enfermeras, Trabajadores Sociales) Con grupos de Mujeres

CAMINO DE LA SOBREVIVENCIA Tiempo 1hr- 3 días Condiciones que amenazan la vida Sobrevivencia Decisión de buscar atención Acceso a la atención adecuada Cuidados Obstétricos esenciales de calidad Reconocimiento del problema Fracaso del reconocimiento oportuno Buscar la atención inadecuada No alcanzar la atención Atención inadecuada No buscar la atención Koblinsky, Mother Care